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L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito

Come migliorare la sicurezza delle cure, l’esempio italiano

L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito

Riccardo Tartaglia

La storia contemporanea della sicurezza del paziente nel mondo ha una data precisa d’inizio, il 1999, anno in cui fu pubblicato, dall’autorevole Institute of Medicine, il rapporto “To err is human”. Questo documento per la prima volta presentava all’opinione pubblica i risultati d’importanti studi epidemiologici,concludendo che i pazienti che morivano negli Stati Uniti per errori dei medici si potevano stimare in almeno 98.000 ogni anno. Più delle morti per incidenti stradali, tumori della mammella e AIDS, tre delle patologie su cui si concentrava maggiormente l’attenzione dell’opinione pubblica.

A seguito di questo rapporto la ricerca in questo campo è incrementata in modo esponenziale, sono stati svolti numerosi studi che hanno confermato in gran parte i dati del Institute of Medicine e sono state presentate numerose buone pratiche cliniche e assistenziali per migliorare la sicurezza e qualità delle cure.

L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito. Nel 2003 la Regione Toscana costituì in Italia il primo Centro per la Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, diventato da due anni un Collaborating Centre dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e, nel 2004, il Ministero della Salute pubblicò il primo documento d’indirizzo sulla gestione del rischio clinico.

Nel 2005 si tenne a Firenze il primo congresso internazionale “Healthcare Ergonomics and Patient Safety” che stabilì l’importanza del fattore umano come causa d’incidenti in sanità.  Iniziarono anche i primi progetti di ricerca, in particolare AGENAS nel 2007 finanziò una ricerca ”Promozione dell’Innovazione e Gestione del Rischio” che gettò le basi organizzative sulla sicurezza in sanità nel nostro Paese. Nello stesso anno la Commissione Salute costituì il Comitato Tecnico delle Regione e Prov. Autonome per la Sicurezza delle cure affidandone il coordinamento alla Toscana. Il Comitato contribuì a definire nello stesso anno, in un Accordo Stato-Regioni, ruoli e funzioni di ogni istituzione sulla sicurezza delle cure. Nel 2008 il Ministero della Salute pubblicò la sua prima raccomandazione relativa alle modalità d’uso del Cloruro di Potassio ad alte concentrazioni, causa di numerosi eventi avversi fatali. Oggi possiamo contare su diciassette raccomandazioni per prevenire alcuni graviincidenti e sul ruolo fondamentale dell’Istituto Superiore di Sanità nel garantire la qualità delle linee guida. L’anno successivo, sempre il Ministero della Salute lanciò il Sistema per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, un rilevante passo in avanti nella creazione di una banca dati nazionale.

I primi dati importanti sono iniziati a venire fuori nel 2010 con il programma nazionale esiti di AGENAS e nel 2012 con i risultati del primo studio multicentrico sugli eventi avversi in Italia, finanziato dal Ministero della Salute. Tale studio stimò, con una ricerca effettuata in cinque grandi ospedali italiani, in circa il 5% il tasso di eventi avversi.

Tutte queste iniziative sono state la premessa ma anche il laboratorio di idee e iniziative per arrivare all’approvazione della Legge N° 24 del 8 marzo 2017 sulla “Sicurezza delle Cure e la Responsabilità Professionale”.

Una legge che ha dato grande rilevanza alla sicurezza delle cure nel nostro Paese stabilendo precisedisposizioni anche in materia di responsabilità professionale e di gestione assicurativa dei risarcimenti con provvedimenti mirati a ridurre i comportamenti e quindi i costi dovuti alla medicina difensiva.

Il British Medical Journal, in un editoriale pubblicato nel 2017, ha sancito l’importanza di tale norma nel panorama internazionale. Una delle poche leggi che cambia totalmente il modo di lavorare degli operatori sanitari, attribuendo,in coerenza con la ricerca più avanzata, ai sistemi di segnalazione e apprendimento, alle pratiche per la sicurezza e alle linee guida un ruolo fondamentale per migliorare la sicurezza e qualità dell’assistenza.

Una legge che rappresenta una pietra miliare della sanità italiana, un punto di riferimento anche per altre nazioni e soprattutto una base normativa importante per una Italia, sempre più, in Salute.

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La nostra Costituzione è l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale

La grandezza del Servizio Sanitario Nazionale

La nostra Costituzione è l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale

Walter Ricciardi

All’indomani della vittoria sul nazifascismo, il Primo Ministro britannico Winston Churchill, che aveva dato un contributo indubitabile e importante nella lotta contro le dittature e che aveva portato alla vittoria il proprio Paese, immaginava che sarebbe stato rieletto trionfalmente dai cittadini, riconoscenti per una leadership leggendaria esercitata in condizioni proibitive.

Invece, gli inglesi diedero una forte maggioranza parlamentare al partito contrario a Churchill, quello laburista, che aveva promesso “non più lacrime e sangue”, ma un futuro di serenità e prosperità basato su un sistema di “welfare” garantito “dalla culla alla tomba”, concepito dalla mente geniale dell’economista e sociologo William Beveridge.

Scuola ed università, formazione professionale, sussidi di disoccupazione, pensioni e, per la salute, un National Health Service (NHS), un Servizio Sanitario Nazionale, naturalmente pubblico, finanziato con le tasse dei cittadini, operato con medici e personale salariato, gratuito al momento dell’uso, equo, solidale.

Un’utopia che diventava realtà e, ai giornalisti che gli chiedevano se veramente pensava che potesse realizzare quello che prometteva, il Ministro della Salute Aneurin Bevan rispose senza esitazione “Si! la malattia non è un lusso da pagare o una maledizione da vivere da soli, ma un evento che deve essere affrontato grazie alla efficienza di una società solidale”.

E così fu, e tra l’incredulità della gente e le resistenze dei medici, l’NHS partì nel 1948 ed i risultati straordinari che ottenne, affiancati al desiderio di equità e di giustizia sociale che emergevano dopo il conflitto mondiale, indussero altri Governi ad adottarlo.

Cominciarono i governi socialdemocratici dei Paesi Scandinavi e, nel 1978, si aggiunse al gruppo il primo Paese dell’Europa del Sud, l’Italia appunto.

In realtà di un sistema siffatto si era cominciato a parlare anche da noi già nel 1948. La “più bella Costituzione del mondo” è ancora l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale, sia a livello individuale che collettivo. Così recita infatti il primo comma dell’articolo “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Ci sarebbero voluti 30 anni (e la tragedia del terrorismo, come a breve diremo) per favorirne l’effettiva partenza.

Nel frattempo il nostro sistema prevedeva cittadini di serie A, quelli coperti da una “mutua” assicurativa che potevano godere di cure da questa rimborsate e cittadini di serie B che pagavano le prestazioni di tasca propria o, in caso di incapienza, venivano inseriti in liste di “poveri” da assistere caritatevolmente.

Tutto cambiò il 16 marzo 1978, quando venne rapito Aldo Moro, il Segretario del più importante partito politico dell’epoca, la Democrazia Cristiana. La sua uccisione, ad opera del gruppo terroristico delle Brigate Rosse, indurrà la formazione di un Governo di Unità Nazionale che prenderà misure urgenti e varerà con una rapidità inconcepibile per la politica italiana in tempi ordinari tre leggi sanitarie che cambieranno la vita di milioni di persone.

La prima, n.180, per la riforma dell’assistenza psichiatrica, la seconda n. 194, per la tutela sociale della gravidanza, la terza, n. 833, per la istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Da quel momento l’Italia si proiettava tra le nazioni più avanzate del Pianeta per i livelli di assistenza erogati alla propria popolazione.

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Consenso informato: La legge 219/2017 compie un anno

Consenso informato: La legge 219/2017 compie un anno

Un provvedimento fondamentale per attuare il principio costituzionale del consenso all'atto medico

Donata Lenzi

Esattamente un anno fa, il 22 dicembre, è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale la legge 219 /2017 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”comunemente detta legge sul “testamento biologico” .

Si tratta di una  legge lungamente attesa e che già aveva visto tentativi mai arrivati a conclusione nelle legislature precedenti

Oggetto della legge è l’attuazione concreta del principio costituzionale del consenso informato all’atto medico, a questo principio che è il cardine della legge si affianca il riconoscimento del valore giuridico di disposizioni in merito alle cure da ricevere date anticipatamente e la loro regolamentazione

Il consenso informato attua il principio costituzionale contenuto nell’articolo 32  “ nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge” e lo colloca all’interno della relazione di cura tra paziente e medico. Non c’è relazione se non si basa sull’incontro di due volontà, sul riconoscimento di due autonomie: quella professionale del medico, quella decisionale del paziente. La relazione è dinamica, evolve nel tempo, coinvolge altre persone: amici, parenti, altri professionisti sanitari, l’intera equipe. La relazione non è un contratto, anche se da vita a degli obblighi. La legge non supera solo la tradizionale impostazione del paternalismo medico, ma anche quella contrattualistica assicurativa.

Mettere al centro la relazione terapeutica significa essere consapevoli che si cura la persona e non la malattia, si cura una persona affetta da una patologia non solo un corpo o un organo. Quella persona ha una storia, relazioni affettive, convincimenti. Ha aspettative, speranze e capacità di sopportazione diverse da chiunque altro. Il rispetto per il paziente e per la sua ‘unicità’ implica il rispetto per le sue scelte. Non c’è un bene contro la volontà del paziente.

Se il consenso è necessario, allora il rifiuto è legittimo e lo è anche la revoca del consenso. Se è necessario il mio “sì” significa che posso anche dire di “no” e dire “adesso basta”. Si tenga conto che la legge impone il rispetto della volontà del paziente capace di intendere, ma chiede al medico una particolare attenzione. Prevede infatti al comma 5 dell’articolo 1, che nel caso in cui il paziente rifiuti terapie o interventi e così metta a rischio la vita, il medico si impegni in una ulteriore opera di comunicazione coinvolgendo i familiari con il sostegno, se lo ritiene, di altre figure professionali quali lo psicologo. È il principio del “non abbandono”. 

Le Dat disposizioni anticipate di trattamento, sono lo strumento offerto a chi ritiene necessario, in base alle proprie convinzioni, dare indicazioni in merito alle cure future nel caso in cui non sia più in condizione di esprimere la propria volontà. Può anche limitarsi a individuare un fiduciario che lo rappresenti davanti al medico, ( e anche davanti ad altri familiari, l’individuazione preventiva del fiduciario può aiutare nel caso di situazioni familiari complesse).La legge prevede una procedura abbastanza complessa onde evitare che decisioni così delicate siano prese senza ponderazione. Le Dat possono essere redatte con atto pubblico, con scrittura privata autenticata, con scrittura privata semplice ma consegnando personalmente la busta che le contiene presso l’ufficiale di stato civile del comune di residenza o nell’ufficio dell’asl individuato dalla regione nel caso in cui la regione abbia provveduto a regolamentare l’organizzazione e dato vita a un proprio registro.

A che punto è l’attuazione della legge? Per quanto attiene ai principi contenuti nell’articolo 1 e quindi al consenso, l’applicazione della legge implica un cambiamento culturale che va favorito attraverso la formazione e purtroppo finora non tutte le asl vi hanno provveduto. In ogni caso il processo richiederà tempo.

Per quanto attiene alle Dat la regione Toscana ha provveduto con propria delibera a istituire un registro,regionale le regioni Piemonte ed Emilia Romagna provvederanno a breve. Manca ancora il registro nazionale per il quale, sul finire della precedente legislatura, erano stati stanziati due milioni di euro. Non avendo il ministro Grillo provveduto in tempo a dare attuazione alla norma quelle risorse ora non ci sono più ma il governo ha stanziato nella legge di bilancio ora in discussione 400.000 euro all’anno. Vero è che il registro nazionale che indichi dove siano reperibili le Dat è uno strumento utile, ma non indispensabile tanto vero che altri paesi che pur hanno da tempo riconosciuto le Dat non lo prevedono. Ciò che occorrerebbe invece è una campagna informativa corretta e completa, non si può infatti far valere diritti che non si sa di avere.

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