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Il nostro Sistema Sanitario Nazionale ha oltre 40 anni ma dimostra ancora tutta la sua validità. Si può migliorare ma nel rispetto dei suoi principi

Difendere la Riforma Sanitaria del 1978

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale ha oltre 40 anni ma dimostra ancora tutta la sua validità. Si può migliorare ma nel rispetto dei suoi principi

Mariapia Garavaglia

La riforma sanitaria, approvata il 23 dicembre 1978, ha compiuto quarant’anni ma non sono sicura che durante le molte commemorazioni e celebrazioni avvenute durante quest’anno,  sia accaduto che i cittadini si siano impossessati del significato di questa riforma, che è stata, anzi, una vera e propria rivoluzione. Ha modificato non solo l’organizzazione dei servizi a tutela della salute ma anche la cultura attorno ai diritti, alle professioni e agli stili di vita. In passato il nostro sistema sanitario nazionale è stato considerato da molte  organizzazioni internazionali uno dei migliori per l’estensione di tutte le prestazioni sanitarie a tutti  e per il miglioramento complessivo della popolazione. Per diversi decenni il sistema sanitario nazionale ha assicurato a generazioni di italiani servizi di buon livello e accessibili a tutti. Ora si trova ad operare in un contesto in cui occorre pensare un modello di assistenza compatibile e solidale con le esigenze dei cittadini e nello stesso tempo contenere la spesa per poter assicurare, anche alle prossime generazioni, un’assistenza sanitaria pubblica e universale.

Le lamentele sull’insieme dei servizi non mancano, ma si pongono a monte di comportamenti individuali e collettivi, cui far risalire complicità più o meno consapevoli, e i media non lesinano cronache, utili a sollecitare i doverosi controlli, senza contare che la critica all’eccessiva burocratizzazione del sistema pubblico deriva spesso da coloro che vi operano.

Nello scorrere dei 40 anni si sono succedute delle riforme. Le “riforme della riforma” – i Dlgs. 502/92, 517/93 e il 229/99 – hanno difeso i principi fondamentali della Legge n. 833/ 78, tentando progressivamente di introdurre meccanismi gestionali che potessero controllare l’incremento della spesa e, nello stesso tempo, attualizzare e qualificare le strutture già in nuce previste nella Legge istitutiva.

La riduzione del numero delle Unità Sanitarie Locali (USL), la loro trasformazione in Aziende Sanitarie Locali (ASL), il passaggio dai Livelli Uniformi di Assistenza ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), l’abbandono del rimborso tramite rette giornaliere agli ospedali a favore dell’introduzione dei DRG (Diagnosis-Related Group) e la contabilità secondo il modello privatistico, sono gli interventi strutturali che si sono rivelati utili e che miravano soprattutto a controllare la spesa, ma non sono stati sufficienti. La riforma più significativa, sia per l’impatto organizzativo e gestionale che per la definizione e distribuzione del Fondo Sanitario è stata la regionalizzazione, attivata dal Dgls. 517/93, precisata dal Dgls.229/99 e resa istituzionalmente incisiva con la Legge Costituzionale n.3 del 2001.

Sembra utopistico recuperare in breve tempo la ricchezza perduta negli ultimi anni,  e perciò non è credibile pensare a nuove ingenti risorse da dedicare alla sanità pubblica; sarà invece possibile ridurre gli sprechi ricollocando le risorse, premiando le buone pratiche, incentivando il merito e la trasparenza. Per questo è necessario investire non solo sugli interventi prettamente sanitari, ma anche, e soprattutto, in prevenzione contribuendo alla diffusione dell’educazione a comportamenti e stili di vita salutari: evitare malnutrizione, obesità, vita sedentaria, alcool, fumo, ecc. 

Ovviamente questa impostazione mira a spostare risorse umane ed economiche dalla cura delle malattie alla loro prevenzione. S’imporrà la preparazione di una nuova classe di professionisti della salute e il coinvolgimento di servizi e strutture educative e formative diffuse sul territorio a partire dall’istituzione scolastica.

La complessità del sistema coinvolge anche una nuova governante che deve ripensare tutte le compatibilità. Centrale è la distinzione dei ruoli, perché il politico sappia scegliere i tecnici cui affidare gli strumenti opportuni nei vari settori. Si impongono due argomenti alla riflessione, cui far seguire scelte coerenti. Alle Aziende Sanitarie bisogna garantire autonomia e dotarle di finanziamenti che rendano “responsabili” i gestori, cosa che non accade se i costi sono sottostimati e le risorse vengono distribuite in ritardo rispetto ai tempi dei bilanci preventivi. L’aziendalizzazione, inoltre, esigerebbe un progetto chiaro circa il reclutamento di tutto il personale. C’è resistenza ad un contratto privato per tutto il personale dipendente a cui gioverebbe includere anche quello convenzionato di medicina generale( non si farà mai?).Senza una vera ‘riforma’, per cui ogni azienda sanitaria debba rispondere direttamente di costi, qualità e quantità dei suoi servizi e del personale, non sarà possibile sottrarre il sistema alle fibrillazioni politiche.

Con lo sguardo rivolto all’attuale situazione istituzionale, ai criteri di distribuzione del Fondo e alle prevedibili esigenze derivate dagli studi epidemiologi, giova difendere e mantenere il sistema universalistico ed equitario nonostante risulti evidente la necessità di un drastico cambio di paradigma se davvero si vuole che esso sopravviva. Questo perché il diritto alla tutela della salute, in quanto fondamentale, sostiene il rispetto dei diritti umani. La finalità terapeutica libera la persona dal dolore e questa libertà non può essere contraddetta dai mezzi utilizzati: perdita di autonomia, anche temporanea, di un paziente, trattamenti forzosi, omogeneizzazione dei comportamenti in nome di obiettivi di salute o pseudo-salute, e altro.

 Il 2018 è anche il settantesimo compleanno del sistema sanitario inglese (National Health Sistem o NHS), dal quale la Legge n.833 ha tratto ispirazione. La nostra Riforma sanitaria continuerà ad esprimere i suoi effetti benefici non solo sulla salute generale degli Italiani, ma anche sulla cultura dei diritti e doveri di salvaguardala se potremo esserne orgogliosi, e quindi difensori, come gli inglesi: «[The NHS] has now become a part of the texture of our national life. No political party would survive that tried to destroy it.» Gli Italiani forse non sono abbastanza consapevoli della grande risorsa che il SSN rappresenta.

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Trait d’union tra la legge 24 e la legge 219 del 2017 per la sostenibilità economica e sociale dell’impresa sanitaria

La relazione di cura

Trait d’union tra la legge 24 e la legge 219 del 2017 per la sostenibilità economica e sociale dell’impresa sanitaria

Fidelia Cascini

Si sa che l’impresa sanitaria è costosa e lo sarà prevedibilmente di più in futuro. La velocità del progresso scientifico, l’innovazione tecnologica, le tendenze demografiche verso l’invecchiamento della popolazione che comporta malattie croniche, le esuberanti necessità di benessere di salute degli individui, incidono significativamente sui conti economici della Sanità facendo di questi un argomento attuale, dibattuto e tormentato.

Ai crescenti costi – che potremmo definire ‘fissi’ – per consentire all’impresa sanitaria di esercitare la sua intrinseca funzione, si aggiunge poi l’effetto economico negativo degli eventi con conseguenze dannose per i pazienti: da questi dipendono contenziosi e risarcimenti, trattamenti diagnostico-terapeutici supplementari, pubblicità negativa e danni alla reputazione, nonché costi sociali sotto forma di crescente morbilità della popolazione, riduzione della capacità lavorativa, perdita di fiducia nel sistema sanitario e nelle istituzioni.    

Le ultime stime dell’OCSE sugli incidenti sanitari (https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf) ci informano che trilioni di dollari vengono spesi ogni anno nel mondo per trattare sinistri sanitari evitabili, e che il 15% della spesa sanitaria nei 35 Paesi membri è una diretta conseguenza degli eventi avversi, con infezioni correlate all’assistenza e reazioni avverse ai farmaci ai primi posti per frequenza.

Non che in altri settori industriali complessi e rischiosi, come ad esempio l’aviazione, manchino gli incidenti, ma un semplice confronto di numeri fa riflettere giacché molti approcci alla sicurezza e strategie per la gestione del rischio sono condivisi. Consideriamo, ad esempio, che il numero globale dei disastri aerei annui è stato abbattuto in venti anni (1999-2018) di circa il 50%: le cifre dell’AviationSafety Network (https://aviation-safety.net/statistics/period/stats.php?cat=A1), dalle cui stime sono stati esclusi i voli dei jet aziendali e i trasporti aerei militari, mostrano appunto che gli incidenti aerei mortali sono passati da una media di oltre 40 casi annui alla fine degli anni ’90 (per l’esattezza 44 incidenti nel 1999) ad una media inferiore a 20 dopo il 2016 (precisamente 17 disastri nel 2016; 14 e 16 rispettivamente nel 2017 e nel 2018).

In Sanità, per contro, quasi vent’anni dopo il primo rapporto dell’allora Institute of Medicine americano (“To Erris Human”1999), sulle morti causate da errori medici evitabili negli ospedali statunitensi, le statistiche degli incidenti sanitari conservano numeri esorbitanti. Oltre 250.000 persone muoiono ogni anno negli USA a causa di errori medici, portando questi a essere la terza causa di morte dopo le malattie cardiache e il cancro secondo uno studio pubblicato nel 2016 da ricercatori facoltà di Medicina della Johns Hopkins University (https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139). Sono in proposito facilmente immaginabili le alluvionali perdite economiche a essi conseguenti.

Meno conosciuta perché meno analizzata è la realtà dei Paesi d’Europa, però da un recente rapporto della Commissione Europea sui costi delle cure non-sicure (https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/systems_performance_assessment/docs/2016_costs_psp_en.pdf) si apprende che la Germania sacrifica ogni anno circa il 2% della spesa sanitaria pubblica per gli eventi avversi ai farmaci, che l’Inghilterra ne spende il 2.6%  (1 bilione di sterline all’anno) e il Belgio circa il 6% per le infezioni correlate alle pratiche clinico-assistenziali.

Certamente la Sanità è un settore molto difficile, anche in Paesi sviluppati e con sistemi d’avanguardia: coinvolge soggetti malati ed evoluzioni cliniche influenzate da fattori imponderabili; c’è una quota d’incidenti sanitari che pur essendo complicanze attese della pratica clinica, queste sono percepite dai pazienti come eventi avversi; le aspettative di salute sono molto elevate e diventate quasi, nel sentire comune, pretese di risultati migliorativi; infine, non mancano i tentativi di speculazione che tengono alti i livelli del contenzioso.

Sta di fatto che una Sanità che viaggia a una velocità da schianto economico, e non solo per la sua intrinseca natura costosa ma anche per l’aggiunta di molti costi potenzialmente evitabili, non è ragionevolmente a lungo sostenibile sul piano finanziario: secondo le previsioni di Frost e Sullivan (https://store.frost.com/patient-safety-in-healthcare-forecast-to-2022.html), entro il 2022 gli eventi avversi in Sanità comporteranno un onere economico di 383.7 bilioni di dollari per USA ed Europa Occidentale. Tutto ciò, si badi bene, nonostante l’impegno profuso su scala internazionale per lo studio e la realizzazione di strategie e programmi per la gestione del rischio sanitario, che evidentemente non è più sufficiente.

Dopo diversi anni di esperienza medico-legale, fatta di contenziosi penali e civili per responsabilità professionale sanitaria, di riflessioni sull’evitabilità di eventi avversi e danni alla salute, e di confronti vivaci con i colleghi su questi temi, ho compreso che denunce e richieste risarcitorie dei pazienti sono frequentemente motivate da ostacoli nella relazione di cura.

E anche quando alla radice di un incidente vi sia stato errore clinico grossolano, il contenzioso è spesso sostenuto e motivato da problemi relazionali tra paziente e operatore, generalmente medico. Può darsi che i pazienti siano propensi a denunciare quei professionisti meno disposti ad ascoltare il loro punto di vista o ad accoglierli benevolmente; oppure può essere che i professionisti colpiti dalle denunce siano meno propensi ad accogliere positivamente il rapporto con il paziente, e quindi diventino più trattenuti nella comunicazione, meno disponibili all’ascolto e più proiettati sulla medicina-difensiva, alimentando così un circolo vizioso. Il rapporto, sottovalutato, tra professionista sanitario e paziente, resta in ogni caso l’elemento cruciale e il tratto caratterizzante l’attuale Sanità del conflitto, come recentemente colto dal legislatore con sensibilità e attenzione.

La legge 24/2017, che sin dal titolo annuncia dedicarsi alla materia della sicurezza delle cure e della persona assistita ponendosi a tutela del paziente e al tempo stesso del professionista, considera la relazione di cura elemento portante dell’attività sanitaria. “L’obiettivo a cui tende senza incertezze la nuova legge – spiega il relatore Federico Gelli nel commento sistematico al testo – sta in una semplice ma efficace proposizione: porre il paziente al centro di un sistema di cure sicuro e ben presidiato, in cui l’esercente sanitario torni ad essere protagonista di una recuperata alleanza terapeutica”.

La legge porta perciò con sé il superamento di un antico modello di relazione medico-paziente. Essa coinvolge nell’alleanza tutti gli esercenti la professione sanitaria e plasma una relazione che incarna ‘la cura’, la quale perde a sua volta i connotati di attività terapeutica (propria del medico) per assumere più piene sembianze di un articolato insieme di prestazioni volte a tutelare la salute del paziente. Ogni organizzazione sanitaria dovrebbe conseguentemente assicurare lo sviluppo di percorsi integrati, fondati sul principio della presa in carico complessiva del paziente. 

E’ senza dubbio apprezzabile il proposito del legislatore di richiamare l’attenzione sul valore dell’alleanza tra professionista e paziente estendendone la portata a tutte le figure professionali interagenti sul malato. Ciò con il duplice scopo di migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni a garanzia del paziente, e di riequilibrare l’impostazione del processo di cura contribuendo anche a sostenere il medico nell’impegno quotidiano: il numero dei pazienti è crescente; il carico burocratico, in parte informatizzato, è soverchiante; il tempo a disposizione per una visita, volendo soddisfare tutti e contenere i tempi di attesa, può arrivare a meno di 10 minuti; il livello di gratificazione è conseguentemente  molto basso.

Un’equilibrata condivisione con altri professionisti dell’impegno derivante dalla relazione di cura, aiuta quindi il medico stesso a sentirsi parte di una squadra e, pertanto, a non sentire il bisogno di rifugiarsi in una visione fredda e tecnicistica della malattia dove la persona è percepita solo come caso clinico e il paziente è identificato con il suo organo malato.

In medias res il legislatore prosegue con l’idea che recuperare l’alleanza terapeutica implica la disponibilità al dialogo con il paziente anche quando egli sia comunque determinato ad avanzare le proprie doglianze. Ne è speciale espressione l’articolo 8 sul tentativo obbligatorio di conciliazione, che impone la partecipazione di tutte le parti all’accertamento tecnico preventivo per favorire “tutte le possibili interazioni (anche dialettiche) utili a comporre bonariamente la vertenza”.

La comunicazione è in effetti l’elemento portante di tutto il processo volto all’umanizzazione della medicina, di cui si parla molto sebbene in modo poco chiaro, e che riguarda tutti i momenti di contatto con il paziente compreso quello, in extremis, in cui egli è proiettato verso la petizione risarcitoria. In questo caso, la relazione e il dialogo fungerebbero da cura per la malattia sociale che sta travolgendo l’odierna Sanità.

La successiva legge 219/2017 sul consenso informato e le disposizioni anticipate di trattamento (DAT), ha rafforzato la centralità del tema dell’alleanza terapeutica stabilendo all’articolo 1 che sia “promossa e valorizzata la relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico”.

Essa recupera il principio già espresso all’articolo 20 del codice di deontologia medica sulla relazione di cura, ed estende di fatto l’alleanza terapeutica “in base alle rispettive competenze, (a)gli esercenti una professione sanitaria che compongono l’équipe sanitaria”, analogamente a quanto stabilito dalla legge 24/2017.

Il coinvolgimento di tutti i professionisti non si esaurisce quindi in una semplice sommatoria di singole prestazioni, ma diventa un raggruppamento compatto e flessibile di attività cliniche pianificate in cui sono valorizzate le dimensioni della continuità assistenziale e degli esiti.

Inoltre, il legislatore riconosce e dedica un intero comma (comma 8), alla precisazione che il tempo dedicato alla comunicazione è tempo di cura. Il tempo della cura e il tempo della comunicazione nella cura, guadagnano così un maggiore livello di considerazione rispetto all’efficientismo aziendalistico. Una comunicazione non adeguata comporta difatti la violazione del diritto all’autodeterminazione del paziente (e un consenso non valido), da tempo oggetto di risarcimento autonomo quale scelta di politica del diritto in linea con il sentire comune e con l’opera legislativa. L’ambizioso progetto del legislatore nasce, allora, in tempi maturi per una reinterpretazione del concetto di cura, affinché essa sia modellata sulla persona e presupponga una scelta da parte del paziente che sia frutto di una condivisione “alla pari” con il professionista sanitario.

Di fianco alle espressioni del legislatore, non mancano d’altronde i richiami all’argomento da parte di medici di nota esperienza e acclarato valore professionale.

Claudio Rugarli, professore di medicina interna e clinico emerito, in “Medici a metà. Quel che manca nella relazione di cura” (2017), ricorda che“La diagnosi, la prognosi e la terapia non sono il fine ultimo dell’attività del medico, ma un mezzo per stabilire una relazione con l’intero che è costituito dall’uomo che gli sta di fronte. Esiste, infatti, una dimensione della malattia che va ben al di là dell’oggettivazione del disordine corporeo”.

Con lo stesso intendimento, più recentemente Vittorio Lingiardi, medico e professore di psicologia dinamica, osserva (in “Diagnosi e destino”, 2018) che “Viviamo tempi in cui il medico ha perso di vista l’altro suo compito principale, oltre a quello di curare: instaurare una relazione, foss’anche di un quarto d’ora, con il paziente. Prendere in cura le persone e non solo le malattie.  Paradossalmente sono proprio i successi nei confronti delle malattie ad avere determinato gli insuccessi nei confronti delle persone. Una volta accadeva il contrario, e il valore della relazione medico-paziente apparteneva al sentimento della comunità”.

La relazione tra professionista e paziente è pertanto ancora insostituibile, sebbene questa sia l’epoca in cui gli algoritmi, i processi di machine-learning e le intelligenze artificiali sono in crescita sia nel campo della diagnostica che in quello della terapia.

L’idea di sostenere il sistema sanitario basandosi quasi esclusivamente sul raggiungimento di migliori performance e sull’efficientamento dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali, sembra dunque non avere più margini per andare a discapito della comunicazione e dell’intesa empatica con la condizione del malato: la persona malata ha perso qualcosa, la rappresentazione di sé cui è abituata, il senso di sicurezza; si sente sola e cerca quindi un’alleanza con il professionista per la realizzazione della cura. La relazione con il paziente è anch’essa cura, ossia elemento condizionante la variabilità degli esiti. Sta, perciò, nella relazione, quel valore – tutto umano – delle abilità non-tecniche che fanno della Medicina ancora un’Arte e non solo una grande Scienza rendendo la prestazione sanitaria un momento d’interpretazione, non solo di mera esecuzione, con effetti rilevanti sullo stato d’animo delle persone; stato d’animo che condiziona anche l’eventuale petizione risarcitoria e, in senso più generale, il grado di tensione sociale e di sfiducia nei confronti della Sanità. Un rapporto tra professionista e paziente improntato all’alleanza e forte di un ritorno all’umanizzazione, favorisce difatti il legame tra le persone e indirizza la scelta verso la via della collaborazione anziché verso quella della lite.

Questa è la sfida cui sono chiamati a rispondere tutti gli esercenti una professione sanitaria, per un sistema sanitario che sia sostenibile a lungo termine economicamente e socialmente; anche perché, in caso contrario, si verrebbe inevitabilmente a scardinare l’alta funzione sociale che la Medicina è chiamata a svolgere.

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Con la nuova Legge un cambio di passo per per riportare il professionista della sanità al centro della sua missione a fianco dei malati

Rischio clinico, sanità responsabile ed assicurazione

Con la nuova Legge un cambio di passo per per riportare il professionista della sanità al centro della sua missione a fianco dei malati

Maurizio Hazan

Molto si è detto della legge 24/2017, più comunemente nota come  “legge “Gelli” (dal nome di chi, Federico Gelli, se ne è assunto la principale responsabilità morale e politica, nel travagliato processo di gestazione e di genesi). 

Si è così diffusamente discusso, nei più qualificati consessi,  dei suoi impatti sulla medicina difensiva, dei suoi risvolti penalistici, della sua tendenza ad arginare le esasperazioni inquisitorie di una certa giurisprudenza civile e dei suoi effetti di razionalizzazione sui criteri di risarcimento del danno da responsabilità sanitaria.

Quel che – forse – non è stato adeguatamente sottolineato è il drastico e rotondo cambio di passo culturale a cui la legge – in modo davvero innovativo – tende. Al di là di singoli interventi su taluni aspetti critici, era invero necessario innestare, nella coscienza sociale una nuova consapevolezza: quella dell’urgenza di intervenire sul cuore del rapporto fiduciario tra medico e paziente, troppo spesso messo in crisi dal gioco di  interessi non sempre commendevoli. Di qui la prioritaria esigenza di recuperare quella “alleanza terapeutica” che, sostenuta da una rinnovata comunicazione etica tra le parti, pare indispensabile per riportare il professionista della sanità al centro della sua missione di cura ed al fianco di un malato che gli si affidi, senza pregiudizi, remore o diffidenze.

In quest’ottica, guardare (solo) al danno, alla sanzione od al risarcimento non pareva un esercizio vincente. Per questo la legge guarda anzitutto alla “sicurezza delle cure”,  preferendo incidere sulla prevenzione, piuttosto che sulla cura,  di quel danno eventuale.

Il passaggio – epocale – è dunque sistemico, filosofico e culturale, e muove dalle secche degli approcci conflittuali e  accusatori per approdare ad un rinnovato e serio impegno solidale.
Per dirla in sintesi, è il passaggio dalla “responsabilità sanitaria” alla “sanità responsabile”.

A tal fine, ed al di là dei principi ideali, l’impianto dispositivo della legge 24/2017 incide e permea l’intera filiera del rischio clinico: rischio endemico alle attività di cura, la cui assunzione responsabile è intesa quale valore primario, per trasformare le più delicate criticità in esperienze di progresso. Ed infatti la “sicurezza delle cure”, recita l’art. 1, si realizza anche attraverso “l’insieme  di tutte le attivita’ finalizzate alla prevenzione e alla  gestione  del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie” : tutti vi devono concorrere, in un unico afflato. E non si tratta di un’affermazione di principio: un medico responsabile – ma sereno perché sostenuto dal sistema e dalla collettività –  costituisce la prima garanzia di successo per il paziente.

Il buon governo del rischio clinico, peraltro, parte dall’organizzazione dei mezzi, delle risorse e dei processi virtuosi e si sviluppa sino a tener conto dell’esigenza di “coprire” i possibili  costi risarcitori, nel caso in cui un danno comunque si verifichi.

Di qui l’introduzione di un sistema di assicurazione obbligatoria, o di “autoritenzione guidata” che svolge una fondamentale funzione di doppia protezione, tutelando, da un lato, l’operatore dal suo rischio di responsabilità e mettendo in sicurezza, dall’altro, le aspettative di ristoro dei pazienti (anche attraverso particolari misure, quali l’azione diretta).

In questo senso la Legge “Gelli” assume, anche nell’evoluzione del diritto delle assicurazioni private, un momento di particolare importanza. Viene qui, infatti, definitivamente affermata la particolare funzione sociale dell’assicurazione, quale essenziale momento di tutela della collettività nella moderna società del rischio. Un’assicurazione che deve superare i recinti di approcci esasperatamente indennitari e contribuire anch’essa allo sviluppo della cultura della prevenzione del rischio: prevenzione che abbassa il costo di quel rischio, alimentando un ciclo virtuoso che ne consente l’assicurabilità a condizioni di premio più sostenibili.

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L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito

Come migliorare la sicurezza delle cure, l’esempio italiano

L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito

Riccardo Tartaglia

La storia contemporanea della sicurezza del paziente nel mondo ha una data precisa d’inizio, il 1999, anno in cui fu pubblicato, dall’autorevole Institute of Medicine, il rapporto “To err is human”. Questo documento per la prima volta presentava all’opinione pubblica i risultati d’importanti studi epidemiologici,concludendo che i pazienti che morivano negli Stati Uniti per errori dei medici si potevano stimare in almeno 98.000 ogni anno. Più delle morti per incidenti stradali, tumori della mammella e AIDS, tre delle patologie su cui si concentrava maggiormente l’attenzione dell’opinione pubblica.

A seguito di questo rapporto la ricerca in questo campo è incrementata in modo esponenziale, sono stati svolti numerosi studi che hanno confermato in gran parte i dati del Institute of Medicine e sono state presentate numerose buone pratiche cliniche e assistenziali per migliorare la sicurezza e qualità delle cure.

L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito. Nel 2003 la Regione Toscana costituì in Italia il primo Centro per la Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, diventato da due anni un Collaborating Centre dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e, nel 2004, il Ministero della Salute pubblicò il primo documento d’indirizzo sulla gestione del rischio clinico.

Nel 2005 si tenne a Firenze il primo congresso internazionale “Healthcare Ergonomics and Patient Safety” che stabilì l’importanza del fattore umano come causa d’incidenti in sanità.  Iniziarono anche i primi progetti di ricerca, in particolare AGENAS nel 2007 finanziò una ricerca ”Promozione dell’Innovazione e Gestione del Rischio” che gettò le basi organizzative sulla sicurezza in sanità nel nostro Paese. Nello stesso anno la Commissione Salute costituì il Comitato Tecnico delle Regione e Prov. Autonome per la Sicurezza delle cure affidandone il coordinamento alla Toscana. Il Comitato contribuì a definire nello stesso anno, in un Accordo Stato-Regioni, ruoli e funzioni di ogni istituzione sulla sicurezza delle cure. Nel 2008 il Ministero della Salute pubblicò la sua prima raccomandazione relativa alle modalità d’uso del Cloruro di Potassio ad alte concentrazioni, causa di numerosi eventi avversi fatali. Oggi possiamo contare su diciassette raccomandazioni per prevenire alcuni graviincidenti e sul ruolo fondamentale dell’Istituto Superiore di Sanità nel garantire la qualità delle linee guida. L’anno successivo, sempre il Ministero della Salute lanciò il Sistema per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, un rilevante passo in avanti nella creazione di una banca dati nazionale.

I primi dati importanti sono iniziati a venire fuori nel 2010 con il programma nazionale esiti di AGENAS e nel 2012 con i risultati del primo studio multicentrico sugli eventi avversi in Italia, finanziato dal Ministero della Salute. Tale studio stimò, con una ricerca effettuata in cinque grandi ospedali italiani, in circa il 5% il tasso di eventi avversi.

Tutte queste iniziative sono state la premessa ma anche il laboratorio di idee e iniziative per arrivare all’approvazione della Legge N° 24 del 8 marzo 2017 sulla “Sicurezza delle Cure e la Responsabilità Professionale”.

Una legge che ha dato grande rilevanza alla sicurezza delle cure nel nostro Paese stabilendo precisedisposizioni anche in materia di responsabilità professionale e di gestione assicurativa dei risarcimenti con provvedimenti mirati a ridurre i comportamenti e quindi i costi dovuti alla medicina difensiva.

Il British Medical Journal, in un editoriale pubblicato nel 2017, ha sancito l’importanza di tale norma nel panorama internazionale. Una delle poche leggi che cambia totalmente il modo di lavorare degli operatori sanitari, attribuendo,in coerenza con la ricerca più avanzata, ai sistemi di segnalazione e apprendimento, alle pratiche per la sicurezza e alle linee guida un ruolo fondamentale per migliorare la sicurezza e qualità dell’assistenza.

Una legge che rappresenta una pietra miliare della sanità italiana, un punto di riferimento anche per altre nazioni e soprattutto una base normativa importante per una Italia, sempre più, in Salute.

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La nostra Costituzione è l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale

La grandezza del Servizio Sanitario Nazionale

La nostra Costituzione è l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale

Walter Ricciardi

All’indomani della vittoria sul nazifascismo, il Primo Ministro britannico Winston Churchill, che aveva dato un contributo indubitabile e importante nella lotta contro le dittature e che aveva portato alla vittoria il proprio Paese, immaginava che sarebbe stato rieletto trionfalmente dai cittadini, riconoscenti per una leadership leggendaria esercitata in condizioni proibitive.

Invece, gli inglesi diedero una forte maggioranza parlamentare al partito contrario a Churchill, quello laburista, che aveva promesso “non più lacrime e sangue”, ma un futuro di serenità e prosperità basato su un sistema di “welfare” garantito “dalla culla alla tomba”, concepito dalla mente geniale dell’economista e sociologo William Beveridge.

Scuola ed università, formazione professionale, sussidi di disoccupazione, pensioni e, per la salute, un National Health Service (NHS), un Servizio Sanitario Nazionale, naturalmente pubblico, finanziato con le tasse dei cittadini, operato con medici e personale salariato, gratuito al momento dell’uso, equo, solidale.

Un’utopia che diventava realtà e, ai giornalisti che gli chiedevano se veramente pensava che potesse realizzare quello che prometteva, il Ministro della Salute Aneurin Bevan rispose senza esitazione “Si! la malattia non è un lusso da pagare o una maledizione da vivere da soli, ma un evento che deve essere affrontato grazie alla efficienza di una società solidale”.

E così fu, e tra l’incredulità della gente e le resistenze dei medici, l’NHS partì nel 1948 ed i risultati straordinari che ottenne, affiancati al desiderio di equità e di giustizia sociale che emergevano dopo il conflitto mondiale, indussero altri Governi ad adottarlo.

Cominciarono i governi socialdemocratici dei Paesi Scandinavi e, nel 1978, si aggiunse al gruppo il primo Paese dell’Europa del Sud, l’Italia appunto.

In realtà di un sistema siffatto si era cominciato a parlare anche da noi già nel 1948. La “più bella Costituzione del mondo” è ancora l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale, sia a livello individuale che collettivo. Così recita infatti il primo comma dell’articolo “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Ci sarebbero voluti 30 anni (e la tragedia del terrorismo, come a breve diremo) per favorirne l’effettiva partenza.

Nel frattempo il nostro sistema prevedeva cittadini di serie A, quelli coperti da una “mutua” assicurativa che potevano godere di cure da questa rimborsate e cittadini di serie B che pagavano le prestazioni di tasca propria o, in caso di incapienza, venivano inseriti in liste di “poveri” da assistere caritatevolmente.

Tutto cambiò il 16 marzo 1978, quando venne rapito Aldo Moro, il Segretario del più importante partito politico dell’epoca, la Democrazia Cristiana. La sua uccisione, ad opera del gruppo terroristico delle Brigate Rosse, indurrà la formazione di un Governo di Unità Nazionale che prenderà misure urgenti e varerà con una rapidità inconcepibile per la politica italiana in tempi ordinari tre leggi sanitarie che cambieranno la vita di milioni di persone.

La prima, n.180, per la riforma dell’assistenza psichiatrica, la seconda n. 194, per la tutela sociale della gravidanza, la terza, n. 833, per la istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Da quel momento l’Italia si proiettava tra le nazioni più avanzate del Pianeta per i livelli di assistenza erogati alla propria popolazione.

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Consenso informato: La legge 219/2017 compie un anno

Consenso informato: La legge 219/2017 compie un anno

Un provvedimento fondamentale per attuare il principio costituzionale del consenso all'atto medico

Donata Lenzi

Esattamente un anno fa, il 22 dicembre, è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale la legge 219 /2017 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”comunemente detta legge sul “testamento biologico” .

Si tratta di una  legge lungamente attesa e che già aveva visto tentativi mai arrivati a conclusione nelle legislature precedenti

Oggetto della legge è l’attuazione concreta del principio costituzionale del consenso informato all’atto medico, a questo principio che è il cardine della legge si affianca il riconoscimento del valore giuridico di disposizioni in merito alle cure da ricevere date anticipatamente e la loro regolamentazione

Il consenso informato attua il principio costituzionale contenuto nell’articolo 32  “ nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge” e lo colloca all’interno della relazione di cura tra paziente e medico. Non c’è relazione se non si basa sull’incontro di due volontà, sul riconoscimento di due autonomie: quella professionale del medico, quella decisionale del paziente. La relazione è dinamica, evolve nel tempo, coinvolge altre persone: amici, parenti, altri professionisti sanitari, l’intera equipe. La relazione non è un contratto, anche se da vita a degli obblighi. La legge non supera solo la tradizionale impostazione del paternalismo medico, ma anche quella contrattualistica assicurativa.

Mettere al centro la relazione terapeutica significa essere consapevoli che si cura la persona e non la malattia, si cura una persona affetta da una patologia non solo un corpo o un organo. Quella persona ha una storia, relazioni affettive, convincimenti. Ha aspettative, speranze e capacità di sopportazione diverse da chiunque altro. Il rispetto per il paziente e per la sua ‘unicità’ implica il rispetto per le sue scelte. Non c’è un bene contro la volontà del paziente.

Se il consenso è necessario, allora il rifiuto è legittimo e lo è anche la revoca del consenso. Se è necessario il mio “sì” significa che posso anche dire di “no” e dire “adesso basta”. Si tenga conto che la legge impone il rispetto della volontà del paziente capace di intendere, ma chiede al medico una particolare attenzione. Prevede infatti al comma 5 dell’articolo 1, che nel caso in cui il paziente rifiuti terapie o interventi e così metta a rischio la vita, il medico si impegni in una ulteriore opera di comunicazione coinvolgendo i familiari con il sostegno, se lo ritiene, di altre figure professionali quali lo psicologo. È il principio del “non abbandono”. 

Le Dat disposizioni anticipate di trattamento, sono lo strumento offerto a chi ritiene necessario, in base alle proprie convinzioni, dare indicazioni in merito alle cure future nel caso in cui non sia più in condizione di esprimere la propria volontà. Può anche limitarsi a individuare un fiduciario che lo rappresenti davanti al medico, ( e anche davanti ad altri familiari, l’individuazione preventiva del fiduciario può aiutare nel caso di situazioni familiari complesse).La legge prevede una procedura abbastanza complessa onde evitare che decisioni così delicate siano prese senza ponderazione. Le Dat possono essere redatte con atto pubblico, con scrittura privata autenticata, con scrittura privata semplice ma consegnando personalmente la busta che le contiene presso l’ufficiale di stato civile del comune di residenza o nell’ufficio dell’asl individuato dalla regione nel caso in cui la regione abbia provveduto a regolamentare l’organizzazione e dato vita a un proprio registro.

A che punto è l’attuazione della legge? Per quanto attiene ai principi contenuti nell’articolo 1 e quindi al consenso, l’applicazione della legge implica un cambiamento culturale che va favorito attraverso la formazione e purtroppo finora non tutte le asl vi hanno provveduto. In ogni caso il processo richiederà tempo.

Per quanto attiene alle Dat la regione Toscana ha provveduto con propria delibera a istituire un registro,regionale le regioni Piemonte ed Emilia Romagna provvederanno a breve. Manca ancora il registro nazionale per il quale, sul finire della precedente legislatura, erano stati stanziati due milioni di euro. Non avendo il ministro Grillo provveduto in tempo a dare attuazione alla norma quelle risorse ora non ci sono più ma il governo ha stanziato nella legge di bilancio ora in discussione 400.000 euro all’anno. Vero è che il registro nazionale che indichi dove siano reperibili le Dat è uno strumento utile, ma non indispensabile tanto vero che altri paesi che pur hanno da tempo riconosciuto le Dat non lo prevedono. Ciò che occorrerebbe invece è una campagna informativa corretta e completa, non si può infatti far valere diritti che non si sa di avere.

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