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Le parole del presidente FIASO Francesco Ripa di Meana nella nostra intervista

Le parole del presidente FIASO Francesco Ripa di Meana nella nostra intervista

Senza la crescita del FSN non si possono aumentare i diritti

Negli ultimi 10 anni quello sanitario è stato uno dei comparti pubblici che hanno più risentito della crisi economica che ha investito l’intero occidente. Il finanziamento pubblico al Servizio sanitario nazionale è stato decurtato per oltre 30 miliardi in questo lasso di tempo. In termini assoluti il finanziamento pubblico in 10 anni è aumentato di 8,8 miliardi, crescendo in media dello 0,9% annuo, tasso inferiore a quello dell’inflazione media annua (1,07%).

 

È venuto così a crearsi un problema di sostenibilità del servizio pubblico universale. Negli ultimi anni i governi succedutisi hanno provato ad invertire questa tendenza con risultati alterni. Molti i nodi che restano ancora da sciogliere, su tutti la carenza di personale e la forte diseguaglianza nell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza LEA) tra le diverse zone del Paese.

 

Per fare il punto della situazione abbiamo intervistato il presidente FIASO (Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere),  Francesco Ripa di Meana.

 

Presidente, qual è la sua posizione riguardo la sostenibilità del Ssn a medio-lungo termine rispetto al problema della carenza di medici?

FIASO, attraverso il suo osservatorio sul personale, ha approfondito la questione riguardante la carenza di medici concentrandosi non solo sulla quantificazione ma anche sulla tipizzazione del fenomeno. Abbiamo così notato alcuni aspetti particolari: ad esempio il turnover dei medici territoriali. Una situazione drammatica. Abbiamo compreso da subito che sarebbe stato impossibile sostituirli. Su tutto questo ha ovviamente pesato il nostro confronto quotidiano con la crisi economica che attanaglia il Paese da 10 anni ponendoci di fronte ad un problema di scarsità di risorse economiche.

 

Con politiche coordinate nazionali come il DM 70, abbiamo operato profonde modificazioni organizzative che hanno visto efficientare l’uso degli specialisti all’interno del sistema. Inoltre, anche strategie che puntavano a concentrare l’alta complessità, decentrare la bassa complessità ed evitare i ‘raddoppi’ dei piccoli ospedali hanno contribuito a ridurre le ridondanze e a migliorare l’efficienza complessiva della spesa. Dal momento che non si è pianificato bene in passato, ora è importante riuscire a pianificare bene l’oggi. Ma senza dimenticare che l’oggi risente anche di 5 anni di latenza. Per questo vanno pianificati da subito maggiori numeri per le specializzazioni, pur sapendo che non è un’operazione che porterà a risultati immediati. Siamo stati noi a stimolare il Governo precedente, attraverso il decreto Calabria, con una proposta che permette di utilizzare meglio gli specializzandi ma anche qualcuno dei quei bravi medici che devono andare in pensione. Ora dobbiamo mettere in campo una buona pianificazione per non trovarci magari a dover affrontare il problema inverso, a causa della presenza di troppi medici, tra 10 anni.

 

Quale pensa possa essere l’impatto del nuovo contratto della dirigenza medica sulla sostenibilità del sistema?

Finalmente con il nuovo contratto si è riaperta una soluzione congelata da troppo tempo. La insostenibilità riguardava proprio il congelamento della situazione. Ha un costo, infatti, non poter programmare gli aumenti, così come aveva un costo quell’orientamento eccessivo ad incarichi di struttura che valevano un tanto di più degli incarichi professionali. Quindi noi siamo estremamente soddisfatti per la chiusura del nuovo contratto, specialmente nella parte che riguarda la tipologia degli incarichi. Si apre una carriera più attraente per chi vuole dedicarsi unicamente alla carriera professional e non gestionale. Questa è una delle cose che chiedevamo da tempo.

 

Un’ultima domanda. Quanto incideranno sul Ssn i costi dei nuovi Lea, considerando i vigenti sistemi di rimborso di prestazioni e servizi e, in particolare, l’introduzione delle tecnologia?

Se permette, a questa domanda le rispondo con la mia esperienza in prima persona, in qualità di Direttore generale dell’IFO di Roma. In questa veste sto ricevendo risorse per un grande investimento sulla protonterapia. Questa è una di quelle prestazioni citate nell’allargamento Lea, su cui si sta discutendo, attualmente, la tariffazione. Per ora siamo dunque ancora in una fase in cui non c’è un parallelismo tra prestazioni da includere e tariffe. Per alcune cose di esse non sappiamo ancora quanto potrebbero valere come prezzo da chiedere al Ssn. È ovvio che su questo tema c’è preoccupazione in un Istituto come quello in cui lavoro, che introduce, ad esempio, la biopsia liquida, che non viene ricompresa nei Lea ma segna un importante passo in avanti in termini di tecnologia al servizio dei pazienti. Insomma, c’è da fare i conti con i passi in avanti che fa quotidianamente l’avanzamento tecnologico, e non sempre possiamo aspettare i Lea.

L’esempio che le ho fatto è emblematico. C’è un investimento di decine di milioni di euro da parte della Regione Lazio per introdurre nel pubblico una tecnologia che aiuterà a capire anche quale potrà essere il suo reale impatto in termini economici. Di contro, penso che alcune prestazioni incluse nei Lea debbano essere apertamente dichiarate obsolete. Un’operazione che si è iniziato a portare avanti ma che andrebbe ulteriormente approfondita. Da ultimo, come presidente di FIASO, non posso non sottolineare che senza un aumento del Fondo sanitario nazionale non si possono aumentare i diritti senza poi ridurli da altre parti. Non tutto può essere risolto solo attraverso risparmi di spesa.

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L’editoriale di Federico Gelli Presidente della Fondazione Italia in Salute, già relatore della Legge 24/2017

L’editoriale di Federico Gelli Presidente della Fondazione Italia in Salute

Rendere pienamente operativa la legge sulla sicurezza delle cure

Pochi giorni fa è stata celebrata la prima Giornata nazionale sulla sicurezza delle cure e della persona assistita che cade in coincidenza con la giornata mondiale della sicurezza dei pazienti, promossa dall’OMS. La sicurezza delle cure è ormai un tema prioritario per i sistemi sanitari di tutto il mondo, in particolare per il nostro Paese che molto sta lavorando in questo senso, a cominciare dalla promulgazione in Parlamento della Legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale degli operatori sanitari, durante la scorsa legislatura.

I dati a nostra disposizione ci dicono che, ad oggi, circa 1 paziente ospedalizzato su 10 va incontro a un evento avverso. Solo una minima parte comporta danni permanenti o morte. L’OCSE stima che il 6% delle giornate di degenza ospedaliera sia dovuto a eventi avversi derivati da attività̀ ambulatoriale e cure primarie e secondo l’OMS globalmente eventi avversi di questo tipo rientrano nelle prime 10 cause di morte e disabilità nel mondo. Tutto questo ci porta a dire che è necessario tenere alta la guardia e che bisogna implementare e rendere pienamente operativa la legge sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale.

 

Sono molti gli strumenti messi in campo dalla legge 24/2017 e tra questi spiccano: l’istituzione dei Centri Regionali per la Gestione del Rischio sanitario, il potenziamento dell’Osservatorio Nazionale per il monitoraggio degli eventi avversi, l’organizzazione di un Sistema Nazionale per le Linee Guida.

 

Lo scorso aprile, come Fondazione Italia in Salute, abbiamo fatto il punto sullo  stato di attuazione della Legge 24/2017 a due anni di distanza dalla sua approvazione, nel corso di un convegno ospitato a Roma presso l’auletta dei gruppi parlamentari della Camera dei deputati.

In questa occasione abbiamo presentato i risultati di una nostra indagine. Si tratta dei primi passi di un percorso di ricercache però hanno permesso di rilevare un’importante azione di controllo del contenzioso e del fenomeno nella medicina difensiva nelle Regioni più evolute sulle strategie di risk management.

Risultati soddisfacenti si registrano dal punto di vista organizzativo riguardo l’istituzione dei Centri Regionali per la Gestione del Rischio sanitario. Sono infatti 13 le Regioni ad avere istituito il Centro mettendosi in regola con il dettato normativo.

 

Uno dei punti critici sui quali occorre intervenire con forza riguarda però quelle diseguaglianze a livello regionale che continuano a rimanere una falla nel sistema. Le Istituzioni dovrebbero dialogare tra loro e le Regioni porsi l’obiettivo di uniformare il più possibile l’organizzazione dei modelli di gestione del rischio sanitario e della sicurezza del paziente. Sarebbe inoltre più che opportuno rendere anche il cittadino edotto su questa materia coinvolgendolo attraverso informazioni più chiare, complete e facilmente accessibili.

 

Alla luce di tutto questo, rivolgo un appello al nuovo Governo affinché riesca in fretta ad emanare gli ultimi decreti attuativi sul tema assicurativo, fermi ormai da troppo tempo al Ministero dello Sviluppo Economico, in modo da rendere pienamente operativa la legge, a garanzia dei cittadini e per rendere al contempo più sereni i professionisti nello svolgimento del loro lavoro quotidiano.

 

Gli atti del convegno di Roma sono stati raccolti all’interno del primo volume della collana intitolata “I Quaderni della Fondazione Italia in Salute “. Il prossimo numero, a cui stiamo già lavorando, riguarderà il tema delle polizze RCT/RCO in Sanità e gli obblighi assicurativi trattati dal DM ex art. 10 della legge 24/2017. Non mancheranno nel prossimo futuro approfondimenti dedicati alle nuove frontiere della sicurezza delle cure e alle prospettive per i professionisti sanitari e le società scientifiche a proposito di questa delicata materia.

 

Quanto ai progetti di ricerca che vedranno impegnata la Fondazione, questi spazieranno da indagini sull’organizzazione della distribuzione regionale dei farmaci, mettendo a confronto diversi modelli onde valutarne efficienza e sostenibilità in risposta ai bisogni di salute dei cittadini, fino ad attività sperimentali per valutare l’applicabilità di sistemi di intelligenza artificiale in alcune realtà sanitarie.

 

Attualmente, inoltre, la Fondazione offre servizi di consulenza a supporto di soggetti istituzionali e para-istituzionali come ad esempio le società scientifiche, ma anche a soggetti privati come aziende che operano a vario titolo nel settore sanitario, per quanto riguarda la realizzazione di progetti di ricerca di interesse nell’ambito della sanità pubblica nonché attività di supporto tecnico, metodologico e di coordinamento alla progettazione, elaborazione, divulgazione di linee guida,  tra cui quelle rivolte alla pratica clinico-assistenziale e all’organizzazione dei servizi sanitari e socio-sanitari.

 

Infine, questi i prossimi appuntamenti della Fondazione in calendario che vi segnalo:

 

– al forum risk management a Firenze (che si terrà alla Fortezza da Basso dal 27 al 29 Novembre) con i risultati di una indagine comparativa sulle polizze RCT/RCO delle aziende sanitarie pubbliche su scala nazionale.

 

– al convegno dedicato alle Linee Guida che si terrà a Roma il 18 dicembre 2019 alla Sala Capitolare del Senato, per dare voce alle Società Scientifiche e creare un dialogo che riesca a contemperare i recenti indirizzi legislativi con le esigenze operative dei professionisti.

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L’intervento di Walter Riccardi Presidente del Comitato Scientifico della Fondazione Italia in Salute

L’intervento del Presidente del Comitato Scientifico della Fondazione Walter Riccardi in merito al futuro della sanità pubblica

“L'elefante nero”, il nostro SSN destinato all'estinzione

La chiusura del Servizio Sanitario italiano, pubblico, con copertura universale, gratuito (o quasi) al momento dell’uso, perché finanziato tramite la tassazione generale e, quindi, non discriminante per reddito, residenza o altro è ormai da considerare come un “elefante nero”, un incrocio tra un cigno nero (evento raro, scarsamente probabile e imprevisto con implicazioni enormi) e l’elefante nella stanza, un problema evidente a tutti, ma che nessuno vuole affrontare, anche se sappiamo che un giorno avrà conseguenze diffuse e dirompenti.

Le cause di tutto questo sono diverse e note ormai da diversi anni: l’invecchiamento della popolazione, l’aumento impressionante delle malattie croniche, l’insostenibilità derivante da un perenne sottofinanziamento e dall’aumento dei costi, soprattutto dei farmaci e delle tecnologie biomediche, ma quello che sta emergendo come un vero e proprio shock è la scarsità, o per meglio dire l’assenza, del personale sanitario, in particolare quello medico.

Anche quest’ultimo era un fatto ampiamente previsto e prevedibile, oltre che denunciato da anni ad una politica sorda ed incapace di programmare e decidere in maniera saggia e tempestiva.

Non è difficile, anche per una persona di intelligenza essenziale capire che se produci circa 10mila nuovi medici l’anno, peraltro mediamente bravi o bravissimi, e ne fai specializzare, fino a due anni fa solo 6mila, oggi 8mila, produrrai una massa di personale altamente qualificato che, non avendo possibilità di accedere ai ruoli del Ssn, si metterà in fila ad attendere e cercare di sbarcare il lunario con lavori precari oppure emigrerà a frotte in Paesi a cui vengono in questo modo “regalati” professionisti la cui formazione è stata interamente pagata dai contribuenti italiani o dalle loro famiglie.

Uno dei primi interventi da compiere da parte del nuovo governo, per iniziare ad invertire la rotta, dovrebbe dunque essere quello di avviare da una parte un piano straordinario di assunzioni di personale sanitario, e dall’altra rimettere mano alla programmazione innalzando immediatamente il numero di contratti di formazione medica specialistica.

Al contempo, va implementato il contributo da parte dello Stato al Fondo sanitario nazionale già dalla prossima manovra. Bisogna, però, attuare comunque un importante recupero di efficienza e di crescita della qualità dei servizi, anche attraverso interventi finalizzati ad arrestare la spesa improduttiva e gli sprechi. Una sfida da vincere è quella di riqualificare la spesa sanitaria, promuovendo nuove strategie e modalità di reperimento delle risorse, anche in una cornice comunitaria ed internazionale.

Non solo l’Italia, infatti, ma anche gli altri sistemi sanitari e assistenziali europei dovranno affrontare importanti sfide, quali invecchiamento, multimorbilità, carenza di personale sanitario e il crescente problema delle malattie non trasmissibili prevenibili provocate da fattori di rischio come tabacco, gioco d’azzardo patologico, alcol e obesità e di altre malattie, comprese quelle neurodegenerative e quelle rare.

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Si comincia a delineare in modo più preciso la nuova legge 24 del 2017 dopo oltre due anni dalla sua approvazione

Giurisprudenza e nuova legge sulla responsabilità medica

Si comincia a delineare in modo più preciso la nuova legge 24 del 2017 dopo oltre due anni dalla sua approvazione

Guido Alpa

1.Premessa

La nuova disciplina della responsabilità medica, ad un anno dalla approvazione della l.n. 24 del 2017, comincia ad assumere forme compiute, grazie ai commenti dottrinali monografici ( ad es. v. La nuova responsabilità sanitaria e la sua assicurazione. Commento sistematico alla legge 8 marzo 2017, n. 24,  (cd. Legge Gelli) , a cura di  F. Gelli ,M. Hazan  e  D. Zorzit , Milano, 2017; La nuova responsabilità sanitaria e la sua assicurazione. Commento sistematico alla legge 8 marzo 2017, n. 24 (cd. Legge Gelli) , a cura di G. Alpa, Pacini editore, Pisa, 2017; La responsabilità in ambito sanitario. Il regime binario: dal modello teorico ai risvolti applicativi, a cura di R.De Matteis e S.Aleo, Cedam, Padova, 2017) e ai numerosi saggi pubblicati sulle riviste , tra le quali è utile richiamare Responsabilità civile e previdenza, a cura di G.Iudica,  nonché la più recente  Responsabilità medica.Diritto e pratica clinica, a cura di P.Zatti. Anche il formante giurisprudenziale è divenuto un complemento necessario per comprendere la terminologia, i concetti, i principi e le regole di questo settore : e certo questa non è una novità,  avendo la giurisprudenza assunto dignità di fonte del diritto, particolarmente rilevante in questa fase della nostra cultura giuridica.

Occorre poi avere riguardo alla applicazione amministrativa della legge, con l’approvazione dei diversi regolamenti attuativi, e alla raccolta e vidimazione delle linee-guida, temi sui quali non insistiamo, essendo più appropriatamente commentati sulle riviste specializzate.

Anche in ambito comunitario si registrano novità in questo settore: non solo quelle connesse al GDPR, ai danni sanitari, alla formazione e diffusione della cartella clinica, o  agli orientamenti degli organi dell’ Unione europea in materia di responsabilità civile in generale – v. in particolare la Risoluzione del Parlamento europeo del 16 febbraio 2017 recante raccomandazioni alla Commissione concernenti norme di diritto civile sulla robotica (2015/2103(INL)), in cui sono enunciati alcuni importanti principi in materia di responsabilità civile nella prospettiva dell’  analisi economica del diritto – ma più specificamente in materia di prodotti sanitari, e di responsabilità del fabbricante di prodotti comuni, che possono comunque interessare l’ambito sanitario, di cui brevemente si dirà .

Il colloquio tra dottrina e giurisprudenza, così acutamente incentivato da Francesco Galgano, continua ad essere particolarmente produttivo. Ciò che tuttavia tende a sacrificare la conoscenza della problematica, e l’analisi degli effetti delle leggi è dato dalla difficoltà di acquisizione dei dati giurisprudenziali di merito, atteso che è sempre più difficile prendere cognizione delle sentenze di tribunali e corti di appello, non essendo ancora stata allestita una banca dati a livello nazionale , e le sentenze più facilmente reperibili della Corte di Cassazione sono ovviamente per lo più riferite a vicende anteriori alla introduzione della legge. In sede locale sono tuttavia creative le riviste di giurisprudenza che riflettono gli orientamenti dei giudici di merito sì che sui siti on line si possono intercettare pronunce interessanti: Altalex, Quotidiano Sanità, Persona e danno, oltre alla rivista di Paolo Zatti sono le fonti più attendibili, ma utili informazioni si possono trarre anche dai siti professionali forensi che colgono l’occasione della pubblicazione di sentenze recenti per diffondere i modelli giurisprudenziali che si vanno delineando.

2. Responsabilità della struttura

La giurisprudenza è unanime nel riconoscere la responsabilità contrattuale della struttura per il danno provocato dal medico , sia che essa sia determinata da errore dell’équipe o del singolo operatore sanitario, sia che il danno derivi da infezioni contratte dal paziente nel corso della sua degenza.  (Cass. civ., sez. un., n. 577 del 2008; Cass. n. 8664 del 2017). Il rapporto è qualificato come derivato da un contratto atipico (o misto, tra contratto alberghiero e contratto di servizi), ma l’origine della responsabilità è ancora fondata sul principio cuius commoda eius et incommoda o sulla responsabilità per fatto altrui, secondo la classificazione francese ( sentenza del 21 agosto 2018, n. 20829 ).Il  Tribunale di Cassino (con sentenza del 21 luglio 2017) ha precisato che  <la responsabilità della struttura sanitaria è di natura contrattuale e che «può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale», a nulla rilevando la circostanza per cui il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto>.

Molteplici sono i casi che riguardano la responsabilità diretta della struttura per infezioni contratte durante la degenza: v. Trib. Genova, sez. II, 29 maggio 2017, n. 1456 (con nota di Corso, in responsabilitàmedica.it ) e Cass. 29 maggio 2017,n. 1456: sul punto v. Davola, Infezioni nosocomiali e responsabilità della struttura sanitaria, in Danno e responsabilità, fasc. 3/2017, p. 357 ss. a commento del Trib.Roma, 9 agosto 2017; Trib.Milano, 20 giugno 2018 ne lanuovaprocecuracivile.com.

La  Cassazione civile, sez. III, con la citata sentenza 21 agosto 2018 n. 20829 ricostruisce cin dettaglio l’ambito della responsabilità contrattuale con queste motivazioni: <la struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale dei danni patiti dal paziente: per fatto proprio, ex art. 1218 c.c., ove tali danni siano dipesi dall’inadeguatezza della struttura, ovvero per fatto altrui, ex art. 1228 c.c., ove siano dipesi dalla colpa dei sanitari di cui essa si avvale (cfr. Cass., 3 febbraio 2012, n. 1620; Cass., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 577; Cass., 13 aprile 2007, n. 8826; Cass., 24 maggio 2006, n. 12362). Si è al riguardo precisato che la responsabilità contrattuale della casa di cura non rimane esclusa in ragione dell’insussistenza di un rapporto contrattuale che leghi il medico alla struttura sanitaria, in tale ipotesi operando il principio dell’appropriazione o dell’avvalimento dell’opera del terzo di cui all’art. 1228 c.c. (v. Cass., 27 agosto 2014, n. 18304). Va pertanto ribadito che in base alla regola di cui all’art. 1228 c.c. (come quella di cui all’art. 2049 c.c.) il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si avvalga dell’opera di terzi risponde dunque anche dei fatti dolosi o colposi di costoro (v. Cass., 24 maggio 2006, n. 12362; Cass., 4 marzo 2004, n. 4400; Cass., 8 gennaio 1999, n. 103), ancorchè non siano alle sue dipendenze (v. Cass., 11 dicembre 2012, n. 22619; Cass., 21 febbraio 1998, n. 1883; Cass., 20 aprile 1989, n. 1855). La responsabilità per fatto dell’ausiliario (e del preposto) prescinde infatti dalla sussistenza di un contratto di lavoro subordinato, irrilevante essendo la natura del rapporto tra i medesimi intercorrente ai fini considerati, fondamentale rilievo viceversa assumendo la circostanza che dell’opera del terzo il debitore comunque si sia avvalso nell’attuazione della propria obbligazione, ponendo la medesima a disposizione del creditore (v., da ultimo, con riferimento a diversa fattispecie, Cass., 6 giugno 2014, n. 12833; Cass., 26 maggio 2011, n. 11590), sicchè la stessa risulti a tale stregua inserita nel procedimento esecutivo del rapporto obbligatorio. La responsabilità che dall’esplicazione dell’attività di tale terzo direttamente consegue in capo al soggetto che se ne avvale riposa infatti sul principio cuius commoda eius et incommoda, o, più precisamente, come detto, dell’appropriazione o “avvalimento” dell’attività altrui per l’adempimento della propria obbligazione, comportante l’assunzione del rischio per i danni che al creditore ne derivino. Nè, al fine di considerare interrotto il rapporto in base al quale il debitore è chiamato a rispondere, vale distinguere tra comportamento colposo e comportamento doloso del soggetto agente (che della responsabilità del primo costituisce il presupposto), essendo al riguardo sufficiente (in base a principio che trova applicazione sia nella responsabilità contrattuale che in quella extracontrattuale) la mera occasionalità necessaria (v. Cass., 17 maggio 2001, n. 6756; Cass., 15 febbraio 2000, n. 1682). La struttura sanitaria risponde allora direttamente di tutte le ingerenze dannose che al dipendente o al terzo preposto (medico), della cui opera comunque si è avvalso, sono state rese possibili dalla posizione conferitagli rispetto al creditore/danneggiato, e cioè dei danni che ha potuto arrecare in ragione di quel particolare contatto cui è risultato esposto nei suoi confronti il creditore (nel caso, il feto/neonato). La struttura sanitaria è infatti direttamente responsabile allorquando l’evento dannoso risulti come nella specie da ascriversi alla condotta colposa posta in essere (quand’anche a sua insaputa: cfr. Cass., 17 maggio 2001, n. 6756) – dal medico (cfr. Cass., 27 agosto 2014, n. 18304), della cui attività essa si è comunque avvalsa per l’adempimento della propria obbligazione contrattuale>.

3. Responsabilità dell’ équipe

La nuova disciplina non si sofferma sulla responsabilità dell’ équipe medica, ma la giurisprudenza aveva esaminato il problema in dettaglio. Una pronuncia della Suprema Corte aveva precisato che <grava sul capo dell’équipe medico-chirurgica il dovere, da valutarsi alla luce delle particolari condizioni operative, di controllare il conteggio dei ferri utilizzati nel corso dell’intervento e di verificare con attenzione il campo operatorio prima della sua chiusura, al fine di evitare l’abbandono in esso di oggetti facenti parte dello strumentario> (Cass. n. 34503 del 2016). Quanto all’apporto di ciascun componente dell’ équipe si era detto – in sede penale – che

la responsabilità è legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente, nella prospettiva di verifica, in concreto, dei limiti oltre che del suo

Sul tema è tornata la  Corte di Cassazione (penale) , con sentenza n. 22007 del 2018 in un caso di decesso di una paziente sottoposta a taglio cesareo. Nell’accertamento dei fatti è emersa la responsabilità dell’intera equipe medica, intesa come parte di un’entità unica e non di una collettività di professionisti. Ciò perché ciascun medico d’equipe, oltre al rispetto delle leges artis del settore di competenza, è tenuto al rispetto di una regola cautelare più ampia avente a oggetto un onere particolare di cautela e di controllo sulle modalità di effettuazione dell’intervento, anche relativamente all’attività precedente e/o coeva svolta da altro collega, pur quando questo non rientri nella sua diretta competenza. E si è affermato che il medico è responsabile se non si accorge dell’errore compiuto dal collega:  anche in questo caso si trattava di un procedimento penale (Cass. 4 settembre 2018 n. 39733).

4. Responsabilità del medico. Le buone pratiche e le  linee -guida

Con le precisazioni offerte dalla nuova disciplina e dalle iniziative assunte dal Ministero della Salute le buone pratiche e le linee-guida hanno assunto un ruolo determinate nell’accertamento della responsabilità medica.

Per le buone pratiche è particolarmente significativa la pronuncia del 9 ottobre 2018,n. 47748 ( anch’essa in sede penale) , che ha dovuto ricostruire tutta la concatenazione normativa della responsabilità medica in quanto il fatto illecito era avvenuto nel 2009.

Osservano a questo proposito i giudici che :

Al riguardo, occorre rilevare come dall’epoca in cui si è verificato il fatto, nell’anno 2009, ad oggi si siano succedute ben tre normative. Nel 2009 l’ordinamento non dettava alcuna particolare prescrizione in tema di responsabilità medica. Erano dunque applicabili i principi generali in materia di colpa, alla stregua dei quali il professionista era penalmente responsabile, ex art. 43 c.p., quale che fosse il grado della colpa.

Nel 2012 entrò in vigore il decreto-legge 13 settembre 2012 n. 158, convertito in legge 8 novembre 2012 n. 189 (cosiddetta legge Balduzzi), il quale all’art. 3, comma 1, recitava: “L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, si attiene alle linee-guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi, resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 c.c.. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”. E’ poi, di recente, entrata in vigore la L. 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. legge Gelli-Bianco), la quale, all’art. 6, ha abrogato il predetto D.L. n. 158 del 2012, art. 3 e ha dettato l’art. 590 sexies c.p., attualmente vigente. Nel caso di specie, va esclusa l’applicabilità sia del D.L. n. 158 del 2012, art. 3, comma 1, che dell’art. 590 sexies c.p.. Per quanto riguarda quest’ultima norma, va, infatti, rilevato come il tenore testuale dell’art. 590 sexies, introdotto dalla L. n. 24 del 2017, nella parte in cui fa riferimento alle linee-guida, sia assolutamente inequivoco nel subordinare l’operatività della disposizione all’emanazione di linee-guida “come definite e pubblicate ai sensi di legge”. La norma richiama dunque la L. n. 24 del 2017, art. 5, che detta, come è noto, un articolato iter di elaborazione e di emanazione delle linee- guida. Dunque, in mancanza di linee-guida approvate ed emanate mediante il procedimento di cui alla L. n 24 del 2017, art. 5, non può farsi riferimento all’art. 590 sexies c.p., se non nella parte in cui questa norma richiama le buone pratiche clinico-assistenziali, rimanendo, naturalmente, ferma la possibilità di trarre utili indicazioni di carattere ermeneutico dall’art. 590 sexies c.p., che, a regime, quando verranno emanate le linee-guida con il procedimento di cui all’art. 5, costituirà il fulcro dell’architettura normativa e concettuale in tema di responsabilità penale del medico. Ne deriva che la possibilità di riservare uno spazio applicativo nell’attuale panorama fenomenologico all’art. 590 sexies c.p. è ancorata all’opzione ermeneutica consistente nel ritenere che le linee-guida attualmente vigenti, non approvate secondo il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, art. 5, possano venire in rilievo, nella prospettiva delineata dalla norma in esame, come buone pratiche clinico-assistenziali. Opzione ermeneutica non agevole ove si consideri che le linee guida differiscono notevolmente, sotto il profilo concettuale, prima ancora che tecnico-operativo, dalle buone pratiche clinico – assistenziali, sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche (Cass., Sez. 4, n. 18430 del 5 novembre 2013, Rv. 261293). Esse consistono dunque nell’indicazione di standards diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente (Cass., n. 11493 del 24 gennaio 2013; Cass., n. 7951 dell’8 ottobre 2013, Rv. 259334) e costituiscono il condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi (Sez. U., n. 29 del 21 dicembre 2017): e quindi qualcosa di molto diverso da una semplice buona pratica clinico-assitenziale. Ma anche se volesse accedersi alla tesi, pur non esente da profili di problematicità, dell’equiparazione delle linee- guida attualmente vigenti – non approvate ed emanate attraverso il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, art. 5 – alle buone pratiche clinico-assistenziali, previste dall’art. 590 sexies c.p., aprendo così la strada ad un’immediata operatività dei principi dettati da quest’ultima norma, rimarrebbe insuperabile il rilievo secondo cui essa esclude la punibilità soltanto laddove siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida oppure le buone pratiche clinico- assistenziali. E abbiamo poc’anzi visto invece come, secondo quanto emerge dalla sentenza impugnata, esse non siano state affatto rispettate, poichè i giudici di merito hanno accertato profili di imperizia, consistenti nella mancata posizione in diagnosi differenziale della dissezione dell’aorta e nell’errata formulazione della diagnosi di sindrome coronarica acuta, nonostante gli esiti delle analisi, per nulla dirimenti. Hanno poi accertato profili di negligenza, consistenti nella omessa esecuzione degli esami indicati dalle linee guida; nella omessa visione diretta delle lastre della radiografia toracica, dimostrative dello sbandamento dell’aorta, e nella omessa esecuzione di una ECO completa, per esaminare la parte superiore del cuore, l’origine dell’aorta e i tronchi sovraortici. Vengono dunque a mancare due dei presupposti fondamentali per l’applicabilità dell’art. 590 sexies c.p. e cioè il rispetto delle raccomandazioni previste dalle linee guida e la ravvisabilità in via esclusiva di imperizia e non anche di negligenza. Per le stesse ragioni non può trovare applicazione neanche il D.L. n. 158 del 2012, art. 3; non potendosi ritenere che il F. si sia attenuto alle linee-guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica>.

5. Il consenso informato.

In un caso deciso dalla Corte d’appello di Firenze, il 30 settembre 2015, la Corte di Cassazione, in riforma con rinvio, ha precisato che < la condotta omissiva che incide sulla sfera sessuale di un individuo, lungi dal provocare un pregiudizio indiretto sul coniuge, è in grado di riverberare i suoi effetti, in via immediata e riflessa, nella relazione di coppia, e pertanto di incidere direttamente anche sul coniuge, egualmente privato di un aspetto importante e caratterizzante del rapporto di coppia, collegato ai diritti e obblighi sanciti nell’art. 142 c.c., comma 2 (v. in tal sensoCass. Sez. 1, Sentenza n. 9801 del 10/05/2005, ove è stato sancito che lede la donna nel suo diritto alla sessualità, in sè e nella sua proiezione verso la procreazione, che costituisce una dimensione fondamentale della persona ed una delle finalità del matrimonio, l’omessa informazione, in violazione dell’obbligo di lealtà, da parte del marito, prima delle nozze, della propria incapacità “coeundi” a causa di una malformazione, da lui pienamente conosciuta, che induca la donna a contrarre un matrimonio che, ove informata, ella avrebbe rifiutato).

Pertanto, relativamente alla fattispecie in esame, ove l’omesso consenso informato da parte del personale medico ha certamente inciso sulla sfera sessuale della coppia di coniugi in sè considerata, e non solo su quella del paziente, si deve affermare un nuovo principio di diritto, nel senso che: “in tema di consenso informato, qualora risulti accertata, con riferimento alla sottoposizione di un coniuge ad un intervento, una situazione peggiorativa della salute incidente nella sfera sessuale, rientrante nel rischio dell’intervento, e peggiorativa della condizione del medesimo, sebbene non imputabile a cattiva esecuzione dello stesso, il coniuge che risente in via immediata e riflessa del danno, incidente nella sfera sessuale e relazionale della vita di coppia, collegato a detto peggioramento, ha diritto al risarcimento del danno, in quanto tale danno è conseguenza della condotta di violazione della regola del consenso informato in danno del coniuge, nei limiti di come è stato rilevato nei suoi confronti> (sentenza del 23 ottobre 2018 n. 26728). Risulta dalla sentenza che l’omissione era imputabile all’aiuto del medico .

Con ordinanza del 9 luglio 2018 n. 19199 la Corte di Cassazione ha ignorato la nuova disciplina della responsabilità medica, sceverando il rapporto tra medico e paziente relativo all’obbligo informativo dalle cure e dal trattamento sanitario, ed ha affermato il principio in base al quale l’omissione di informazione attiene ad un rapporto contrattuale. Nel testo della motivazione dell’ordinanza si legge che <fermo il principio ormai consolidato di questa Corte secondo cui, in tema di prova dell’inadempimento di una obbligazione, il creditore che agisca per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l’adempimento deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell’inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell’onere della prova del fatto estintivo dell’altrui pretesa, costituito dall’avvenuto adempimento, ed anche nel caso in cui sia dedotto non l’inadempimento dell’obbligazione, ma il suo inesatto adempimento, al creditore istante sarà sufficiente la mera allegazione dell’inesattezza dell’adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell’obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l’onere di dimostrare l’avvenuto, esatto adempimento (cfr. Corte cass. Sez. L, Sentenza n. 13533 del 30/10/2001), è appena il caso di osservare come la Corte d’appello ha ritenuto pienamente provata la condotta di inadempimento dei sanitari della struttura all’obbligo informativo preventivo, avendo rilevato che il contenuto del modulo predisposto dalla struttura sanitaria e sottoposto alla sottoscrizione del paziente presentasse un “contenuto effettivamente generico” tale da non consentire “la piena conoscenza della natura dell’intervento chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative”.

Non vi è ragione però di moltiplicare i rapporti giuridici tra i soggetti che operano nel settore sanitario, se non si tratta di ruoli diversificati (come accade ad es. per la struttura sanitaria, per gli infermieri o per i medici dipendenti o per i medici che si avvalgono della struttura avendo un rapporto pregresso con il paziente). La violazione dell’ obbligo informativo dovrebbe essere incluso nell’ambito del rapporto terapeutico e quindi ripetere la sua natura dallo stesso rapporto instaurato tra medico e cliente.

Il dialogo continua, e i problemi interpretativi saranno corroborati dalla meditazione della dottrina e della giurisprudenza.

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Il nostro Sistema Sanitario Nazionale ha oltre 40 anni ma dimostra ancora tutta la sua validità. Si può migliorare ma nel rispetto dei suoi principi

Difendere la Riforma Sanitaria del 1978

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale ha oltre 40 anni ma dimostra ancora tutta la sua validità. Si può migliorare ma nel rispetto dei suoi principi

Mariapia Garavaglia

La riforma sanitaria, approvata il 23 dicembre 1978, ha compiuto quarant’anni ma non sono sicura che durante le molte commemorazioni e celebrazioni avvenute durante quest’anno,  sia accaduto che i cittadini si siano impossessati del significato di questa riforma, che è stata, anzi, una vera e propria rivoluzione. Ha modificato non solo l’organizzazione dei servizi a tutela della salute ma anche la cultura attorno ai diritti, alle professioni e agli stili di vita. In passato il nostro sistema sanitario nazionale è stato considerato da molte  organizzazioni internazionali uno dei migliori per l’estensione di tutte le prestazioni sanitarie a tutti  e per il miglioramento complessivo della popolazione. Per diversi decenni il sistema sanitario nazionale ha assicurato a generazioni di italiani servizi di buon livello e accessibili a tutti. Ora si trova ad operare in un contesto in cui occorre pensare un modello di assistenza compatibile e solidale con le esigenze dei cittadini e nello stesso tempo contenere la spesa per poter assicurare, anche alle prossime generazioni, un’assistenza sanitaria pubblica e universale.

Le lamentele sull’insieme dei servizi non mancano, ma si pongono a monte di comportamenti individuali e collettivi, cui far risalire complicità più o meno consapevoli, e i media non lesinano cronache, utili a sollecitare i doverosi controlli, senza contare che la critica all’eccessiva burocratizzazione del sistema pubblico deriva spesso da coloro che vi operano.

Nello scorrere dei 40 anni si sono succedute delle riforme. Le “riforme della riforma” – i Dlgs. 502/92, 517/93 e il 229/99 – hanno difeso i principi fondamentali della Legge n. 833/ 78, tentando progressivamente di introdurre meccanismi gestionali che potessero controllare l’incremento della spesa e, nello stesso tempo, attualizzare e qualificare le strutture già in nuce previste nella Legge istitutiva.

La riduzione del numero delle Unità Sanitarie Locali (USL), la loro trasformazione in Aziende Sanitarie Locali (ASL), il passaggio dai Livelli Uniformi di Assistenza ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), l’abbandono del rimborso tramite rette giornaliere agli ospedali a favore dell’introduzione dei DRG (Diagnosis-Related Group) e la contabilità secondo il modello privatistico, sono gli interventi strutturali che si sono rivelati utili e che miravano soprattutto a controllare la spesa, ma non sono stati sufficienti. La riforma più significativa, sia per l’impatto organizzativo e gestionale che per la definizione e distribuzione del Fondo Sanitario è stata la regionalizzazione, attivata dal Dgls. 517/93, precisata dal Dgls.229/99 e resa istituzionalmente incisiva con la Legge Costituzionale n.3 del 2001.

Sembra utopistico recuperare in breve tempo la ricchezza perduta negli ultimi anni,  e perciò non è credibile pensare a nuove ingenti risorse da dedicare alla sanità pubblica; sarà invece possibile ridurre gli sprechi ricollocando le risorse, premiando le buone pratiche, incentivando il merito e la trasparenza. Per questo è necessario investire non solo sugli interventi prettamente sanitari, ma anche, e soprattutto, in prevenzione contribuendo alla diffusione dell’educazione a comportamenti e stili di vita salutari: evitare malnutrizione, obesità, vita sedentaria, alcool, fumo, ecc. 

Ovviamente questa impostazione mira a spostare risorse umane ed economiche dalla cura delle malattie alla loro prevenzione. S’imporrà la preparazione di una nuova classe di professionisti della salute e il coinvolgimento di servizi e strutture educative e formative diffuse sul territorio a partire dall’istituzione scolastica.

La complessità del sistema coinvolge anche una nuova governante che deve ripensare tutte le compatibilità. Centrale è la distinzione dei ruoli, perché il politico sappia scegliere i tecnici cui affidare gli strumenti opportuni nei vari settori. Si impongono due argomenti alla riflessione, cui far seguire scelte coerenti. Alle Aziende Sanitarie bisogna garantire autonomia e dotarle di finanziamenti che rendano “responsabili” i gestori, cosa che non accade se i costi sono sottostimati e le risorse vengono distribuite in ritardo rispetto ai tempi dei bilanci preventivi. L’aziendalizzazione, inoltre, esigerebbe un progetto chiaro circa il reclutamento di tutto il personale. C’è resistenza ad un contratto privato per tutto il personale dipendente a cui gioverebbe includere anche quello convenzionato di medicina generale( non si farà mai?).Senza una vera ‘riforma’, per cui ogni azienda sanitaria debba rispondere direttamente di costi, qualità e quantità dei suoi servizi e del personale, non sarà possibile sottrarre il sistema alle fibrillazioni politiche.

Con lo sguardo rivolto all’attuale situazione istituzionale, ai criteri di distribuzione del Fondo e alle prevedibili esigenze derivate dagli studi epidemiologi, giova difendere e mantenere il sistema universalistico ed equitario nonostante risulti evidente la necessità di un drastico cambio di paradigma se davvero si vuole che esso sopravviva. Questo perché il diritto alla tutela della salute, in quanto fondamentale, sostiene il rispetto dei diritti umani. La finalità terapeutica libera la persona dal dolore e questa libertà non può essere contraddetta dai mezzi utilizzati: perdita di autonomia, anche temporanea, di un paziente, trattamenti forzosi, omogeneizzazione dei comportamenti in nome di obiettivi di salute o pseudo-salute, e altro.

 Il 2018 è anche il settantesimo compleanno del sistema sanitario inglese (National Health Sistem o NHS), dal quale la Legge n.833 ha tratto ispirazione. La nostra Riforma sanitaria continuerà ad esprimere i suoi effetti benefici non solo sulla salute generale degli Italiani, ma anche sulla cultura dei diritti e doveri di salvaguardala se potremo esserne orgogliosi, e quindi difensori, come gli inglesi: «[The NHS] has now become a part of the texture of our national life. No political party would survive that tried to destroy it.» Gli Italiani forse non sono abbastanza consapevoli della grande risorsa che il SSN rappresenta.

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Trait d’union tra la legge 24 e la legge 219 del 2017 per la sostenibilità economica e sociale dell’impresa sanitaria

La relazione di cura

Trait d’union tra la legge 24 e la legge 219 del 2017 per la sostenibilità economica e sociale dell’impresa sanitaria

Fidelia Cascini

Si sa che l’impresa sanitaria è costosa e lo sarà prevedibilmente di più in futuro. La velocità del progresso scientifico, l’innovazione tecnologica, le tendenze demografiche verso l’invecchiamento della popolazione che comporta malattie croniche, le esuberanti necessità di benessere di salute degli individui, incidono significativamente sui conti economici della Sanità facendo di questi un argomento attuale, dibattuto e tormentato.

Ai crescenti costi – che potremmo definire ‘fissi’ – per consentire all’impresa sanitaria di esercitare la sua intrinseca funzione, si aggiunge poi l’effetto economico negativo degli eventi con conseguenze dannose per i pazienti: da questi dipendono contenziosi e risarcimenti, trattamenti diagnostico-terapeutici supplementari, pubblicità negativa e danni alla reputazione, nonché costi sociali sotto forma di crescente morbilità della popolazione, riduzione della capacità lavorativa, perdita di fiducia nel sistema sanitario e nelle istituzioni.    

Le ultime stime dell’OCSE sugli incidenti sanitari (https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf) ci informano che trilioni di dollari vengono spesi ogni anno nel mondo per trattare sinistri sanitari evitabili, e che il 15% della spesa sanitaria nei 35 Paesi membri è una diretta conseguenza degli eventi avversi, con infezioni correlate all’assistenza e reazioni avverse ai farmaci ai primi posti per frequenza.

Non che in altri settori industriali complessi e rischiosi, come ad esempio l’aviazione, manchino gli incidenti, ma un semplice confronto di numeri fa riflettere giacché molti approcci alla sicurezza e strategie per la gestione del rischio sono condivisi. Consideriamo, ad esempio, che il numero globale dei disastri aerei annui è stato abbattuto in venti anni (1999-2018) di circa il 50%: le cifre dell’AviationSafety Network (https://aviation-safety.net/statistics/period/stats.php?cat=A1), dalle cui stime sono stati esclusi i voli dei jet aziendali e i trasporti aerei militari, mostrano appunto che gli incidenti aerei mortali sono passati da una media di oltre 40 casi annui alla fine degli anni ’90 (per l’esattezza 44 incidenti nel 1999) ad una media inferiore a 20 dopo il 2016 (precisamente 17 disastri nel 2016; 14 e 16 rispettivamente nel 2017 e nel 2018).

In Sanità, per contro, quasi vent’anni dopo il primo rapporto dell’allora Institute of Medicine americano (“To Erris Human”1999), sulle morti causate da errori medici evitabili negli ospedali statunitensi, le statistiche degli incidenti sanitari conservano numeri esorbitanti. Oltre 250.000 persone muoiono ogni anno negli USA a causa di errori medici, portando questi a essere la terza causa di morte dopo le malattie cardiache e il cancro secondo uno studio pubblicato nel 2016 da ricercatori facoltà di Medicina della Johns Hopkins University (https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139). Sono in proposito facilmente immaginabili le alluvionali perdite economiche a essi conseguenti.

Meno conosciuta perché meno analizzata è la realtà dei Paesi d’Europa, però da un recente rapporto della Commissione Europea sui costi delle cure non-sicure (https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/systems_performance_assessment/docs/2016_costs_psp_en.pdf) si apprende che la Germania sacrifica ogni anno circa il 2% della spesa sanitaria pubblica per gli eventi avversi ai farmaci, che l’Inghilterra ne spende il 2.6%  (1 bilione di sterline all’anno) e il Belgio circa il 6% per le infezioni correlate alle pratiche clinico-assistenziali.

Certamente la Sanità è un settore molto difficile, anche in Paesi sviluppati e con sistemi d’avanguardia: coinvolge soggetti malati ed evoluzioni cliniche influenzate da fattori imponderabili; c’è una quota d’incidenti sanitari che pur essendo complicanze attese della pratica clinica, queste sono percepite dai pazienti come eventi avversi; le aspettative di salute sono molto elevate e diventate quasi, nel sentire comune, pretese di risultati migliorativi; infine, non mancano i tentativi di speculazione che tengono alti i livelli del contenzioso.

Sta di fatto che una Sanità che viaggia a una velocità da schianto economico, e non solo per la sua intrinseca natura costosa ma anche per l’aggiunta di molti costi potenzialmente evitabili, non è ragionevolmente a lungo sostenibile sul piano finanziario: secondo le previsioni di Frost e Sullivan (https://store.frost.com/patient-safety-in-healthcare-forecast-to-2022.html), entro il 2022 gli eventi avversi in Sanità comporteranno un onere economico di 383.7 bilioni di dollari per USA ed Europa Occidentale. Tutto ciò, si badi bene, nonostante l’impegno profuso su scala internazionale per lo studio e la realizzazione di strategie e programmi per la gestione del rischio sanitario, che evidentemente non è più sufficiente.

Dopo diversi anni di esperienza medico-legale, fatta di contenziosi penali e civili per responsabilità professionale sanitaria, di riflessioni sull’evitabilità di eventi avversi e danni alla salute, e di confronti vivaci con i colleghi su questi temi, ho compreso che denunce e richieste risarcitorie dei pazienti sono frequentemente motivate da ostacoli nella relazione di cura.

E anche quando alla radice di un incidente vi sia stato errore clinico grossolano, il contenzioso è spesso sostenuto e motivato da problemi relazionali tra paziente e operatore, generalmente medico. Può darsi che i pazienti siano propensi a denunciare quei professionisti meno disposti ad ascoltare il loro punto di vista o ad accoglierli benevolmente; oppure può essere che i professionisti colpiti dalle denunce siano meno propensi ad accogliere positivamente il rapporto con il paziente, e quindi diventino più trattenuti nella comunicazione, meno disponibili all’ascolto e più proiettati sulla medicina-difensiva, alimentando così un circolo vizioso. Il rapporto, sottovalutato, tra professionista sanitario e paziente, resta in ogni caso l’elemento cruciale e il tratto caratterizzante l’attuale Sanità del conflitto, come recentemente colto dal legislatore con sensibilità e attenzione.

La legge 24/2017, che sin dal titolo annuncia dedicarsi alla materia della sicurezza delle cure e della persona assistita ponendosi a tutela del paziente e al tempo stesso del professionista, considera la relazione di cura elemento portante dell’attività sanitaria. “L’obiettivo a cui tende senza incertezze la nuova legge – spiega il relatore Federico Gelli nel commento sistematico al testo – sta in una semplice ma efficace proposizione: porre il paziente al centro di un sistema di cure sicuro e ben presidiato, in cui l’esercente sanitario torni ad essere protagonista di una recuperata alleanza terapeutica”.

La legge porta perciò con sé il superamento di un antico modello di relazione medico-paziente. Essa coinvolge nell’alleanza tutti gli esercenti la professione sanitaria e plasma una relazione che incarna ‘la cura’, la quale perde a sua volta i connotati di attività terapeutica (propria del medico) per assumere più piene sembianze di un articolato insieme di prestazioni volte a tutelare la salute del paziente. Ogni organizzazione sanitaria dovrebbe conseguentemente assicurare lo sviluppo di percorsi integrati, fondati sul principio della presa in carico complessiva del paziente. 

E’ senza dubbio apprezzabile il proposito del legislatore di richiamare l’attenzione sul valore dell’alleanza tra professionista e paziente estendendone la portata a tutte le figure professionali interagenti sul malato. Ciò con il duplice scopo di migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni a garanzia del paziente, e di riequilibrare l’impostazione del processo di cura contribuendo anche a sostenere il medico nell’impegno quotidiano: il numero dei pazienti è crescente; il carico burocratico, in parte informatizzato, è soverchiante; il tempo a disposizione per una visita, volendo soddisfare tutti e contenere i tempi di attesa, può arrivare a meno di 10 minuti; il livello di gratificazione è conseguentemente  molto basso.

Un’equilibrata condivisione con altri professionisti dell’impegno derivante dalla relazione di cura, aiuta quindi il medico stesso a sentirsi parte di una squadra e, pertanto, a non sentire il bisogno di rifugiarsi in una visione fredda e tecnicistica della malattia dove la persona è percepita solo come caso clinico e il paziente è identificato con il suo organo malato.

In medias res il legislatore prosegue con l’idea che recuperare l’alleanza terapeutica implica la disponibilità al dialogo con il paziente anche quando egli sia comunque determinato ad avanzare le proprie doglianze. Ne è speciale espressione l’articolo 8 sul tentativo obbligatorio di conciliazione, che impone la partecipazione di tutte le parti all’accertamento tecnico preventivo per favorire “tutte le possibili interazioni (anche dialettiche) utili a comporre bonariamente la vertenza”.

La comunicazione è in effetti l’elemento portante di tutto il processo volto all’umanizzazione della medicina, di cui si parla molto sebbene in modo poco chiaro, e che riguarda tutti i momenti di contatto con il paziente compreso quello, in extremis, in cui egli è proiettato verso la petizione risarcitoria. In questo caso, la relazione e il dialogo fungerebbero da cura per la malattia sociale che sta travolgendo l’odierna Sanità.

La successiva legge 219/2017 sul consenso informato e le disposizioni anticipate di trattamento (DAT), ha rafforzato la centralità del tema dell’alleanza terapeutica stabilendo all’articolo 1 che sia “promossa e valorizzata la relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico”.

Essa recupera il principio già espresso all’articolo 20 del codice di deontologia medica sulla relazione di cura, ed estende di fatto l’alleanza terapeutica “in base alle rispettive competenze, (a)gli esercenti una professione sanitaria che compongono l’équipe sanitaria”, analogamente a quanto stabilito dalla legge 24/2017.

Il coinvolgimento di tutti i professionisti non si esaurisce quindi in una semplice sommatoria di singole prestazioni, ma diventa un raggruppamento compatto e flessibile di attività cliniche pianificate in cui sono valorizzate le dimensioni della continuità assistenziale e degli esiti.

Inoltre, il legislatore riconosce e dedica un intero comma (comma 8), alla precisazione che il tempo dedicato alla comunicazione è tempo di cura. Il tempo della cura e il tempo della comunicazione nella cura, guadagnano così un maggiore livello di considerazione rispetto all’efficientismo aziendalistico. Una comunicazione non adeguata comporta difatti la violazione del diritto all’autodeterminazione del paziente (e un consenso non valido), da tempo oggetto di risarcimento autonomo quale scelta di politica del diritto in linea con il sentire comune e con l’opera legislativa. L’ambizioso progetto del legislatore nasce, allora, in tempi maturi per una reinterpretazione del concetto di cura, affinché essa sia modellata sulla persona e presupponga una scelta da parte del paziente che sia frutto di una condivisione “alla pari” con il professionista sanitario.

Di fianco alle espressioni del legislatore, non mancano d’altronde i richiami all’argomento da parte di medici di nota esperienza e acclarato valore professionale.

Claudio Rugarli, professore di medicina interna e clinico emerito, in “Medici a metà. Quel che manca nella relazione di cura” (2017), ricorda che“La diagnosi, la prognosi e la terapia non sono il fine ultimo dell’attività del medico, ma un mezzo per stabilire una relazione con l’intero che è costituito dall’uomo che gli sta di fronte. Esiste, infatti, una dimensione della malattia che va ben al di là dell’oggettivazione del disordine corporeo”.

Con lo stesso intendimento, più recentemente Vittorio Lingiardi, medico e professore di psicologia dinamica, osserva (in “Diagnosi e destino”, 2018) che “Viviamo tempi in cui il medico ha perso di vista l’altro suo compito principale, oltre a quello di curare: instaurare una relazione, foss’anche di un quarto d’ora, con il paziente. Prendere in cura le persone e non solo le malattie.  Paradossalmente sono proprio i successi nei confronti delle malattie ad avere determinato gli insuccessi nei confronti delle persone. Una volta accadeva il contrario, e il valore della relazione medico-paziente apparteneva al sentimento della comunità”.

La relazione tra professionista e paziente è pertanto ancora insostituibile, sebbene questa sia l’epoca in cui gli algoritmi, i processi di machine-learning e le intelligenze artificiali sono in crescita sia nel campo della diagnostica che in quello della terapia.

L’idea di sostenere il sistema sanitario basandosi quasi esclusivamente sul raggiungimento di migliori performance e sull’efficientamento dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali, sembra dunque non avere più margini per andare a discapito della comunicazione e dell’intesa empatica con la condizione del malato: la persona malata ha perso qualcosa, la rappresentazione di sé cui è abituata, il senso di sicurezza; si sente sola e cerca quindi un’alleanza con il professionista per la realizzazione della cura. La relazione con il paziente è anch’essa cura, ossia elemento condizionante la variabilità degli esiti. Sta, perciò, nella relazione, quel valore – tutto umano – delle abilità non-tecniche che fanno della Medicina ancora un’Arte e non solo una grande Scienza rendendo la prestazione sanitaria un momento d’interpretazione, non solo di mera esecuzione, con effetti rilevanti sullo stato d’animo delle persone; stato d’animo che condiziona anche l’eventuale petizione risarcitoria e, in senso più generale, il grado di tensione sociale e di sfiducia nei confronti della Sanità. Un rapporto tra professionista e paziente improntato all’alleanza e forte di un ritorno all’umanizzazione, favorisce difatti il legame tra le persone e indirizza la scelta verso la via della collaborazione anziché verso quella della lite.

Questa è la sfida cui sono chiamati a rispondere tutti gli esercenti una professione sanitaria, per un sistema sanitario che sia sostenibile a lungo termine economicamente e socialmente; anche perché, in caso contrario, si verrebbe inevitabilmente a scardinare l’alta funzione sociale che la Medicina è chiamata a svolgere.

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Con la nuova Legge un cambio di passo per per riportare il professionista della sanità al centro della sua missione a fianco dei malati

Rischio clinico, sanità responsabile ed assicurazione

Con la nuova Legge un cambio di passo per per riportare il professionista della sanità al centro della sua missione a fianco dei malati

Maurizio Hazan

Molto si è detto della legge 24/2017, più comunemente nota come  “legge “Gelli” (dal nome di chi, Federico Gelli, se ne è assunto la principale responsabilità morale e politica, nel travagliato processo di gestazione e di genesi). 

Si è così diffusamente discusso, nei più qualificati consessi,  dei suoi impatti sulla medicina difensiva, dei suoi risvolti penalistici, della sua tendenza ad arginare le esasperazioni inquisitorie di una certa giurisprudenza civile e dei suoi effetti di razionalizzazione sui criteri di risarcimento del danno da responsabilità sanitaria.

Quel che – forse – non è stato adeguatamente sottolineato è il drastico e rotondo cambio di passo culturale a cui la legge – in modo davvero innovativo – tende. Al di là di singoli interventi su taluni aspetti critici, era invero necessario innestare, nella coscienza sociale una nuova consapevolezza: quella dell’urgenza di intervenire sul cuore del rapporto fiduciario tra medico e paziente, troppo spesso messo in crisi dal gioco di  interessi non sempre commendevoli. Di qui la prioritaria esigenza di recuperare quella “alleanza terapeutica” che, sostenuta da una rinnovata comunicazione etica tra le parti, pare indispensabile per riportare il professionista della sanità al centro della sua missione di cura ed al fianco di un malato che gli si affidi, senza pregiudizi, remore o diffidenze.

In quest’ottica, guardare (solo) al danno, alla sanzione od al risarcimento non pareva un esercizio vincente. Per questo la legge guarda anzitutto alla “sicurezza delle cure”,  preferendo incidere sulla prevenzione, piuttosto che sulla cura,  di quel danno eventuale.

Il passaggio – epocale – è dunque sistemico, filosofico e culturale, e muove dalle secche degli approcci conflittuali e  accusatori per approdare ad un rinnovato e serio impegno solidale.
Per dirla in sintesi, è il passaggio dalla “responsabilità sanitaria” alla “sanità responsabile”.

A tal fine, ed al di là dei principi ideali, l’impianto dispositivo della legge 24/2017 incide e permea l’intera filiera del rischio clinico: rischio endemico alle attività di cura, la cui assunzione responsabile è intesa quale valore primario, per trasformare le più delicate criticità in esperienze di progresso. Ed infatti la “sicurezza delle cure”, recita l’art. 1, si realizza anche attraverso “l’insieme  di tutte le attivita’ finalizzate alla prevenzione e alla  gestione  del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie” : tutti vi devono concorrere, in un unico afflato. E non si tratta di un’affermazione di principio: un medico responsabile – ma sereno perché sostenuto dal sistema e dalla collettività –  costituisce la prima garanzia di successo per il paziente.

Il buon governo del rischio clinico, peraltro, parte dall’organizzazione dei mezzi, delle risorse e dei processi virtuosi e si sviluppa sino a tener conto dell’esigenza di “coprire” i possibili  costi risarcitori, nel caso in cui un danno comunque si verifichi.

Di qui l’introduzione di un sistema di assicurazione obbligatoria, o di “autoritenzione guidata” che svolge una fondamentale funzione di doppia protezione, tutelando, da un lato, l’operatore dal suo rischio di responsabilità e mettendo in sicurezza, dall’altro, le aspettative di ristoro dei pazienti (anche attraverso particolari misure, quali l’azione diretta).

In questo senso la Legge “Gelli” assume, anche nell’evoluzione del diritto delle assicurazioni private, un momento di particolare importanza. Viene qui, infatti, definitivamente affermata la particolare funzione sociale dell’assicurazione, quale essenziale momento di tutela della collettività nella moderna società del rischio. Un’assicurazione che deve superare i recinti di approcci esasperatamente indennitari e contribuire anch’essa allo sviluppo della cultura della prevenzione del rischio: prevenzione che abbassa il costo di quel rischio, alimentando un ciclo virtuoso che ne consente l’assicurabilità a condizioni di premio più sostenibili.

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L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito

Come migliorare la sicurezza delle cure, l’esempio italiano

L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito

Riccardo Tartaglia

La storia contemporanea della sicurezza del paziente nel mondo ha una data precisa d’inizio, il 1999, anno in cui fu pubblicato, dall’autorevole Institute of Medicine, il rapporto “To err is human”. Questo documento per la prima volta presentava all’opinione pubblica i risultati d’importanti studi epidemiologici,concludendo che i pazienti che morivano negli Stati Uniti per errori dei medici si potevano stimare in almeno 98.000 ogni anno. Più delle morti per incidenti stradali, tumori della mammella e AIDS, tre delle patologie su cui si concentrava maggiormente l’attenzione dell’opinione pubblica.

A seguito di questo rapporto la ricerca in questo campo è incrementata in modo esponenziale, sono stati svolti numerosi studi che hanno confermato in gran parte i dati del Institute of Medicine e sono state presentate numerose buone pratiche cliniche e assistenziali per migliorare la sicurezza e qualità delle cure.

L’Italia è stato uno dei Paesi a livello europeo e internazionale più attivi in questo ambito. Nel 2003 la Regione Toscana costituì in Italia il primo Centro per la Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, diventato da due anni un Collaborating Centre dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e, nel 2004, il Ministero della Salute pubblicò il primo documento d’indirizzo sulla gestione del rischio clinico.

Nel 2005 si tenne a Firenze il primo congresso internazionale “Healthcare Ergonomics and Patient Safety” che stabilì l’importanza del fattore umano come causa d’incidenti in sanità.  Iniziarono anche i primi progetti di ricerca, in particolare AGENAS nel 2007 finanziò una ricerca ”Promozione dell’Innovazione e Gestione del Rischio” che gettò le basi organizzative sulla sicurezza in sanità nel nostro Paese. Nello stesso anno la Commissione Salute costituì il Comitato Tecnico delle Regione e Prov. Autonome per la Sicurezza delle cure affidandone il coordinamento alla Toscana. Il Comitato contribuì a definire nello stesso anno, in un Accordo Stato-Regioni, ruoli e funzioni di ogni istituzione sulla sicurezza delle cure. Nel 2008 il Ministero della Salute pubblicò la sua prima raccomandazione relativa alle modalità d’uso del Cloruro di Potassio ad alte concentrazioni, causa di numerosi eventi avversi fatali. Oggi possiamo contare su diciassette raccomandazioni per prevenire alcuni graviincidenti e sul ruolo fondamentale dell’Istituto Superiore di Sanità nel garantire la qualità delle linee guida. L’anno successivo, sempre il Ministero della Salute lanciò il Sistema per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, un rilevante passo in avanti nella creazione di una banca dati nazionale.

I primi dati importanti sono iniziati a venire fuori nel 2010 con il programma nazionale esiti di AGENAS e nel 2012 con i risultati del primo studio multicentrico sugli eventi avversi in Italia, finanziato dal Ministero della Salute. Tale studio stimò, con una ricerca effettuata in cinque grandi ospedali italiani, in circa il 5% il tasso di eventi avversi.

Tutte queste iniziative sono state la premessa ma anche il laboratorio di idee e iniziative per arrivare all’approvazione della Legge N° 24 del 8 marzo 2017 sulla “Sicurezza delle Cure e la Responsabilità Professionale”.

Una legge che ha dato grande rilevanza alla sicurezza delle cure nel nostro Paese stabilendo precisedisposizioni anche in materia di responsabilità professionale e di gestione assicurativa dei risarcimenti con provvedimenti mirati a ridurre i comportamenti e quindi i costi dovuti alla medicina difensiva.

Il British Medical Journal, in un editoriale pubblicato nel 2017, ha sancito l’importanza di tale norma nel panorama internazionale. Una delle poche leggi che cambia totalmente il modo di lavorare degli operatori sanitari, attribuendo,in coerenza con la ricerca più avanzata, ai sistemi di segnalazione e apprendimento, alle pratiche per la sicurezza e alle linee guida un ruolo fondamentale per migliorare la sicurezza e qualità dell’assistenza.

Una legge che rappresenta una pietra miliare della sanità italiana, un punto di riferimento anche per altre nazioni e soprattutto una base normativa importante per una Italia, sempre più, in Salute.

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La nostra Costituzione è l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale

La grandezza del Servizio Sanitario Nazionale

La nostra Costituzione è l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale

Walter Ricciardi

All’indomani della vittoria sul nazifascismo, il Primo Ministro britannico Winston Churchill, che aveva dato un contributo indubitabile e importante nella lotta contro le dittature e che aveva portato alla vittoria il proprio Paese, immaginava che sarebbe stato rieletto trionfalmente dai cittadini, riconoscenti per una leadership leggendaria esercitata in condizioni proibitive.

Invece, gli inglesi diedero una forte maggioranza parlamentare al partito contrario a Churchill, quello laburista, che aveva promesso “non più lacrime e sangue”, ma un futuro di serenità e prosperità basato su un sistema di “welfare” garantito “dalla culla alla tomba”, concepito dalla mente geniale dell’economista e sociologo William Beveridge.

Scuola ed università, formazione professionale, sussidi di disoccupazione, pensioni e, per la salute, un National Health Service (NHS), un Servizio Sanitario Nazionale, naturalmente pubblico, finanziato con le tasse dei cittadini, operato con medici e personale salariato, gratuito al momento dell’uso, equo, solidale.

Un’utopia che diventava realtà e, ai giornalisti che gli chiedevano se veramente pensava che potesse realizzare quello che prometteva, il Ministro della Salute Aneurin Bevan rispose senza esitazione “Si! la malattia non è un lusso da pagare o una maledizione da vivere da soli, ma un evento che deve essere affrontato grazie alla efficienza di una società solidale”.

E così fu, e tra l’incredulità della gente e le resistenze dei medici, l’NHS partì nel 1948 ed i risultati straordinari che ottenne, affiancati al desiderio di equità e di giustizia sociale che emergevano dopo il conflitto mondiale, indussero altri Governi ad adottarlo.

Cominciarono i governi socialdemocratici dei Paesi Scandinavi e, nel 1978, si aggiunse al gruppo il primo Paese dell’Europa del Sud, l’Italia appunto.

In realtà di un sistema siffatto si era cominciato a parlare anche da noi già nel 1948. La “più bella Costituzione del mondo” è ancora l’unica a considerare il diritto alla tutela della salute, nel suo articolo 32, come un diritto umano fondamentale, sia a livello individuale che collettivo. Così recita infatti il primo comma dell’articolo “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Ci sarebbero voluti 30 anni (e la tragedia del terrorismo, come a breve diremo) per favorirne l’effettiva partenza.

Nel frattempo il nostro sistema prevedeva cittadini di serie A, quelli coperti da una “mutua” assicurativa che potevano godere di cure da questa rimborsate e cittadini di serie B che pagavano le prestazioni di tasca propria o, in caso di incapienza, venivano inseriti in liste di “poveri” da assistere caritatevolmente.

Tutto cambiò il 16 marzo 1978, quando venne rapito Aldo Moro, il Segretario del più importante partito politico dell’epoca, la Democrazia Cristiana. La sua uccisione, ad opera del gruppo terroristico delle Brigate Rosse, indurrà la formazione di un Governo di Unità Nazionale che prenderà misure urgenti e varerà con una rapidità inconcepibile per la politica italiana in tempi ordinari tre leggi sanitarie che cambieranno la vita di milioni di persone.

La prima, n.180, per la riforma dell’assistenza psichiatrica, la seconda n. 194, per la tutela sociale della gravidanza, la terza, n. 833, per la istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Da quel momento l’Italia si proiettava tra le nazioni più avanzate del Pianeta per i livelli di assistenza erogati alla propria popolazione.

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Consenso informato: La legge 219/2017 compie un anno

Consenso informato: La legge 219/2017 compie un anno

Un provvedimento fondamentale per attuare il principio costituzionale del consenso all'atto medico

Donata Lenzi

Esattamente un anno fa, il 22 dicembre, è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale la legge 219 /2017 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”comunemente detta legge sul “testamento biologico” .

Si tratta di una  legge lungamente attesa e che già aveva visto tentativi mai arrivati a conclusione nelle legislature precedenti

Oggetto della legge è l’attuazione concreta del principio costituzionale del consenso informato all’atto medico, a questo principio che è il cardine della legge si affianca il riconoscimento del valore giuridico di disposizioni in merito alle cure da ricevere date anticipatamente e la loro regolamentazione

Il consenso informato attua il principio costituzionale contenuto nell’articolo 32  “ nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge” e lo colloca all’interno della relazione di cura tra paziente e medico. Non c’è relazione se non si basa sull’incontro di due volontà, sul riconoscimento di due autonomie: quella professionale del medico, quella decisionale del paziente. La relazione è dinamica, evolve nel tempo, coinvolge altre persone: amici, parenti, altri professionisti sanitari, l’intera equipe. La relazione non è un contratto, anche se da vita a degli obblighi. La legge non supera solo la tradizionale impostazione del paternalismo medico, ma anche quella contrattualistica assicurativa.

Mettere al centro la relazione terapeutica significa essere consapevoli che si cura la persona e non la malattia, si cura una persona affetta da una patologia non solo un corpo o un organo. Quella persona ha una storia, relazioni affettive, convincimenti. Ha aspettative, speranze e capacità di sopportazione diverse da chiunque altro. Il rispetto per il paziente e per la sua ‘unicità’ implica il rispetto per le sue scelte. Non c’è un bene contro la volontà del paziente.

Se il consenso è necessario, allora il rifiuto è legittimo e lo è anche la revoca del consenso. Se è necessario il mio “sì” significa che posso anche dire di “no” e dire “adesso basta”. Si tenga conto che la legge impone il rispetto della volontà del paziente capace di intendere, ma chiede al medico una particolare attenzione. Prevede infatti al comma 5 dell’articolo 1, che nel caso in cui il paziente rifiuti terapie o interventi e così metta a rischio la vita, il medico si impegni in una ulteriore opera di comunicazione coinvolgendo i familiari con il sostegno, se lo ritiene, di altre figure professionali quali lo psicologo. È il principio del “non abbandono”. 

Le Dat disposizioni anticipate di trattamento, sono lo strumento offerto a chi ritiene necessario, in base alle proprie convinzioni, dare indicazioni in merito alle cure future nel caso in cui non sia più in condizione di esprimere la propria volontà. Può anche limitarsi a individuare un fiduciario che lo rappresenti davanti al medico, ( e anche davanti ad altri familiari, l’individuazione preventiva del fiduciario può aiutare nel caso di situazioni familiari complesse).La legge prevede una procedura abbastanza complessa onde evitare che decisioni così delicate siano prese senza ponderazione. Le Dat possono essere redatte con atto pubblico, con scrittura privata autenticata, con scrittura privata semplice ma consegnando personalmente la busta che le contiene presso l’ufficiale di stato civile del comune di residenza o nell’ufficio dell’asl individuato dalla regione nel caso in cui la regione abbia provveduto a regolamentare l’organizzazione e dato vita a un proprio registro.

A che punto è l’attuazione della legge? Per quanto attiene ai principi contenuti nell’articolo 1 e quindi al consenso, l’applicazione della legge implica un cambiamento culturale che va favorito attraverso la formazione e purtroppo finora non tutte le asl vi hanno provveduto. In ogni caso il processo richiederà tempo.

Per quanto attiene alle Dat la regione Toscana ha provveduto con propria delibera a istituire un registro,regionale le regioni Piemonte ed Emilia Romagna provvederanno a breve. Manca ancora il registro nazionale per il quale, sul finire della precedente legislatura, erano stati stanziati due milioni di euro. Non avendo il ministro Grillo provveduto in tempo a dare attuazione alla norma quelle risorse ora non ci sono più ma il governo ha stanziato nella legge di bilancio ora in discussione 400.000 euro all’anno. Vero è che il registro nazionale che indichi dove siano reperibili le Dat è uno strumento utile, ma non indispensabile tanto vero che altri paesi che pur hanno da tempo riconosciuto le Dat non lo prevedono. Ciò che occorrerebbe invece è una campagna informativa corretta e completa, non si può infatti far valere diritti che non si sa di avere.

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