Legge Gelli, il problema della gestione della sinistrosità pregressa

Su questo tema l'intervento di Giovanni Capanna gestore sinistri di Capanna Group Srl

Con l’entrata in vigore dei Decreti Attuativi della legge Gelli che prevedono una Assicurazione “obbligatoria” (nelle forme e termini previsti) per realtà sanitarie sia pubbliche che private, le stesse dovranno affrontare il problema della gestione della sinistrosità pregressa originata sia da forme di autoassicurazione totale che parziale (SIR). Crediamo che fornire delle soluzioni operative che agevolino tali strutture nel passaggio graduale da autoassicurazione (totale o parziale) a nuove forme di assicurazione, costituisce un valido supporto alle realtà sanitarie che manifesta la volontà di sostenere tali strutture evitando che “l’imposizione” dell’assicurazione possa essere interpretata in maniera fuorviante rispetto allo spirito della Legge.

Inoltre un strutturata analisi della sinistrosità pregressa con valutazione dei criteri di riservazione applicati (se presenti) ed eventuale revisione degli importi a riserva, porterà a produrre una “certificazione delle riserve” per ogni singola struttura; questa certificazione consentirà di avere un quadro dell’ammontare complessivo degli importi a riserva più imparziale ed attinente alla realtà ed anche di presentare tali dati in un eventuale bando di gara per una possibile copertura assicurativa. Prossimamente la tematica potrebbe essere approfondita con una proposta operativa che spazi dai criteri di analisi della sinistrosità pregressa a proposte operative di gestione della stessa attraverso eventuali forme di bonifica portafoglio sinistri etc.

Altro tema di interesse riguarda l’analisi specifica dei dati sulla sinistrosità MedMal a supporto delle competenze attuariali. Nella nostra ventennale esperienza di gestione sinistri MedMal in tutto il territorio nazionale, abbiamo sperimentato – soprattutto per il mondo assicurativo anglosassone – un approccio attuariale, di stampo prevalentemente statunitense, che non teneva in debito conto quanto segue:

a. Specificità del territorio dove avvengono i sinistri (che per esempio varia moltissimo da regione a regione ed anche da città a città)

b. L’ampia discrezionalità del giudice rispetto ad una decisione simile su un altro caso MedMal che non “costituisce un precedente” da applicare necessariamente come negli ordinamenti di Common Law e che di solito integra solo un orientamento giurisprudenziale.

c. Gli orientamenti giurisprudenziali favorevoli con particolare riferimento alle sentenze della Cassazione.

d. Capacità negoziale in fase stragiudiziale. Questa approssimazione sull’analisi della sinistrosità del mondo assicurativo anglosassone, ha portato ad una visione complessiva del rischio non conforme alla realtà che ha contribuito a determinare un processo di uscita, spesso frettoloso, dal rischio MedMal italiano.

Queste analisi sono state peraltro successivamente smentite dalla gestione che abbiamo svolto nei vari run-off per conto di Compagnie di Assicurazione che sono “uscite” dal rischio dimostrando che gli importi complessivi che erano stati messi a riserva (dopo le indicazioni dei loro attuari) erano generalmente sovrastimati rispetto agli importi effettivamente pagati. A questo riguardo, riteniamo che istituire un tavolo tecnico dove l’esperienza del Loss Adjuster si mette a servizio delle competenze attuariali, possa aiutare a costruire un modello di riferimento più attinente alla realtà anche ai fini di un approccio assicurativo più conforme alle reali esigenze dell’assicurato. E arriviamo così alla definizione delle modalità operative per dimostrare attinenza a linee guida.

Stabilire le modalità operative – anche processualmente valide – con cui il medico e la struttura possano dimostrare di essersi attenuti alle linee guida validate e pubblicate online dall’Istituto Superiore di Sanità, così come previsto dalla Legge Gelli. Tali modalità, permetterebbero una previsione normativa di più facile ed immediata applicazione consentendo realmente di decongestionare le richieste di risarcimento ed il possibile contenzioso. Per arrivare a questo occorre che i soggetti coinvolti adottino procedure certe e tracciabili che permetteranno loro sia di difendersi meglio sia di ottenere delle quotazioni assicurative più contenute per via della maggiore possibilità di respingere richieste infondate.

Giovanni Capanna Loss Adjuster (Gestore Sinistri) Capanna Group Srl