Difendere e riformare per evitare controriforme della legge 833 del 1978

Mariapia Garavaglia

La riforma sanitaria, approvata il 23 dicembre 1978, ha compiuto quarant’anni ma non sono sicura che durante le molte commemorazioni e celebrazioni avvenute durante quest’anno,  sia accaduto che i cittadini si siano impossessati del significato di questa riforma, che è stata, anzi, una vera e propria rivoluzione. Ha modificato non solo l’organizzazione dei servizi a tutela della salute ma anche la cultura attorno ai diritti, alle professioni e agli stili di vita. In passato il nostro sistema sanitario nazionale è stato considerato da molte  organizzazioni internazionali uno dei migliori per l’estensione di tutte le prestazioni sanitarie a tutti  e per il miglioramento complessivo della popolazione. Per diversi decenni il sistema sanitario nazionale ha assicurato a generazioni di italiani servizi di buon livello e accessibili a tutti. Ora si trova ad operare in un contesto in cui occorre pensare un modello di assistenza compatibile e solidale con le esigenze dei cittadini e nello stesso tempo contenere la spesa per poter assicurare, anche alle prossime generazioni, un’assistenza sanitaria pubblica e universale.

Le lamentele sull’insieme dei servizi non mancano, ma si pongono a monte di comportamenti individuali e collettivi, cui far risalire complicità più o meno consapevoli, e i media non lesinano cronache, utili a sollecitare i doverosi controlli, senza contare che la critica all’eccessiva burocratizzazione del sistema pubblico deriva spesso da coloro che vi operano.

Nello scorrere dei 40 anni si sono succedute delle riforme. Le “riforme della riforma” – i Dlgs. 502/92, 517/93 e il 229/99 – hanno difeso i principi fondamentali della Legge n. 833/ 78, tentando progressivamente di introdurre meccanismi gestionali che potessero controllare l’incremento della spesa e, nello stesso tempo, attualizzare e qualificare le strutture già in nuce previste nella Legge istitutiva.

La riduzione del numero delle Unità Sanitarie Locali (USL), la loro trasformazione in Aziende Sanitarie Locali (ASL), il passaggio dai Livelli Uniformi di Assistenza ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), l’abbandono del rimborso tramite rette giornaliere agli ospedali a favore dell’introduzione dei DRG (Diagnosis-Related Group) e la contabilità secondo il modello privatistico, sono gli interventi strutturali che si sono rivelati utili e che miravano soprattutto a controllare la spesa, ma non sono stati sufficienti. La riforma più significativa, sia per l’impatto organizzativo e gestionale che per la definizione e distribuzione del Fondo Sanitario è stata la regionalizzazione, attivata dal Dgls. 517/93, precisata dal Dgls.229/99 e resa istituzionalmente incisiva con la Legge Costituzionale n.3 del 2001.

Sembra utopistico recuperare in breve tempo la ricchezza perduta negli ultimi anni,  e perciò non è credibile pensare a nuove ingenti risorse da dedicare alla sanità pubblica; sarà invece possibile ridurre gli sprechi ricollocando le risorse, premiando le buone pratiche, incentivando il merito e la trasparenza. Per questo è necessario investire non solo sugli interventi prettamente sanitari, ma anche, e soprattutto, in prevenzione contribuendo alla diffusione dell’educazione a comportamenti e stili di vita salutari: evitare malnutrizione, obesità, vita sedentaria, alcool, fumo, ecc. 

Ovviamente questa impostazione mira a spostare risorse umane ed economiche dalla cura delle malattie alla loro prevenzione. S’imporrà la preparazione di una nuova classe di professionisti della salute e il coinvolgimento di servizi e strutture educative e formative diffuse sul territorio a partire dall’istituzione scolastica.

La complessità del sistema coinvolge anche una nuova governante che deve ripensare tutte le compatibilità. Centrale è la distinzione dei ruoli, perché il politico sappia scegliere i tecnici cui affidare gli strumenti opportuni nei vari settori. Si impongono due argomenti alla riflessione, cui far seguire scelte coerenti. Alle Aziende Sanitarie bisogna garantire autonomia e dotarle di finanziamenti che rendano “responsabili” i gestori, cosa che non accade se i costi sono sottostimati e le risorse vengono distribuite in ritardo rispetto ai tempi dei bilanci preventivi. L’aziendalizzazione, inoltre, esigerebbe un progetto chiaro circa il reclutamento di tutto il personale. C’è resistenza ad un contratto privato per tutto il personale dipendente a cui gioverebbe includere anche quello convenzionato di medicina generale( non si farà mai?).Senza una vera ‘riforma’, per cui ogni azienda sanitaria debba rispondere direttamente di costi, qualità e quantità dei suoi servizi e del personale, non sarà possibile sottrarre il sistema alle fibrillazioni politiche.

Con lo sguardo rivolto all’attuale situazione istituzionale, ai criteri di distribuzione del Fondo e alle prevedibili esigenze derivate dagli studi epidemiologi, giova difendere e mantenere il sistema universalistico ed equitario nonostante risulti evidente la necessità di un drastico cambio di paradigma se davvero si vuole che esso sopravviva. Questo perché il diritto alla tutela della salute, in quanto fondamentale, sostiene il rispetto dei diritti umani. La finalità terapeutica libera la persona dal dolore e questa libertà non può essere contraddetta dai mezzi utilizzati: perdita di autonomia, anche temporanea, di un paziente, trattamenti forzosi, omogeneizzazione dei comportamenti in nome di obiettivi di salute o pseudo-salute, e altro.

 Il 2018 è anche il settantesimo compleanno del sistema sanitario inglese (National Health Sistem o NHS), dal quale la Legge n.833 ha tratto ispirazione. La nostra Riforma sanitaria continuerà ad esprimere i suoi effetti benefici non solo sulla salute generale degli Italiani, ma anche sulla cultura dei diritti e doveri di salvaguardala se potremo esserne orgogliosi, e quindi difensori, come gli inglesi: «[The NHS] has now become a part of the texture of our national life. No political party would survive that tried to destroy it.» Gli Italiani forse non sono abbastanza consapevoli della grande risorsa che il SSN rappresenta.